Estudio de terapia de resincronización y mapeo septal (SMART)

La insuficiencia cardiaca (IC) es una anomalía de la estructura o función cardiaca que provoca que el corazón no pueda suministrar oxígeno a la velocidad acorde con las necesidades del paciente o que solo pueda hacerlo a expensas de presiones de llenado del ventrículo izquierdo elevadas. Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2016 definieron la insuficiencia cardíaca como un síndrome en el que los pacientes tienen síntomas típicos (p. dificultad para respirar, hinchazón y fatiga) y signos (presión yugular elevada, crepitantes pulmonares y latido del vértice desplazado) resultantes de una anomalía de la estructura o función cardíaca. Los pacientes con IC experimentan una disminución de la capacidad de ejercicio, incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria, disminución de la calidad de vida, mayor frecuencia de hospitalización y mayores tasas de mortalidad. La IC es muy prevalente y afecta aproximadamente a 26 millones de personas en todo el mundo, con una mortalidad estimada del 50 % dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico1, 2. Sigue siendo una gran amenaza para el sistema de salud pública, ya que más de 1 millón de pacientes son hospitalizados con un diagnóstico primario de IC anualmente y, en los países occidentales, es la causa más común de hospitalización en personas mayores de 65 años.

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) que utiliza marcapasos biventricular (BiV) se ha desarrollado para restablecer la sincronía en pacientes con insuficiencia cardíaca con activación ventricular retardada, predominantemente del ventrículo izquierdo (VI). Los estudios han demostrado que la estimulación BiV simultánea o secuencial restaura la sincronía de la contracción, reduce la regurgitación mitral y mejora el gasto cardíaco. Varios ensayos clínicos emblemáticos publicados en los últimos años han proporcionado pruebas convincentes de que la TRC puede producir beneficios clínicos significativos, incluidas mejoras en los síntomas de IC de los pacientes, la calidad de vida, las tasas de hospitalización y las medidas ecocardiográficas que confieren un beneficio de mortalidad. La mayoría de los pacientes muestran un beneficio con el tratamiento con TRC; sin embargo, hasta el 40 % no obtienen mejoría. En el estudio MIRACLE, el 34 % de los pacientes no demostraron una mejoría según una puntuación compuesta clínica (CCS) que combinó la mortalidad por todas las causas, la hospitalización por insuficiencia cardíaca, la clase de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la Calidad de Vida con Insuficiencia Cardíaca de Minnesota. Puntuación de vida. Birnie y Tang et al han resumido las tasas de pacientes que no responden de varios estudios clínicos y los autores sugieren que mientras que la mayoría de los estudios citan tasas de pacientes que no responden del 20 al 30%, la tasa real puede llegar al 40 al 50%. Indican que las inconsistencias pueden deberse en gran parte a la falta de definiciones estándar o metodologías para medir la respuesta de CRT.

Los mecanismos precisos que determinan la respuesta aún no se han dilucidado por completo. Generalmente se cree que el éxito se basa en minimizar los tiempos de activación eléctrica en el VI con una fusión entre un frente de onda del ventrículo izquierdo de un cable colocado en el seno coronario (CS) y un frente de onda de un cable colocado en el VD o un frente de onda intrínseco.

Los efectos de los diferentes sitios de estimulación del VD han variado en cuanto a su relación con los resultados de la estimulación con TRC. Los estudios iniciales más pequeños mostraron diferentes resultados entre la posición del cable del vértice del ventrículo derecho (RVA) y del tracto de salida (TSVD), sin embargo, estudios posteriores no lograron demostrar un beneficio. Después de esto, se demostró que la posición del cable que inicialmente se creía que era septal era, de hecho, anteroseptal y que no se esperaría una conducción coordinada desde estos sitios. Se han demostrado diferentes patrones de activación en el mapeo electroanatómico (EAM) entre el bloqueo de rama izquierda intrínseco (BRI (circunferencial)) y la estimulación apical del VD (longitudinal). Otro pequeño estudio mostró que la colocación del cable del VD en el sitio de la última activación durante la estimulación del VI mejoró las mediciones hemodinámicas agudas en comparación con la estimulación del RVA estándar, al igual que un verdadero sitio medio septal en comparación con la estimulación del TSVD, siendo el tabique del VD el último sitio activado durante la estimulación del VI. marcapasos cuando el cable CS estaba en la vena lateral.

La activación del tabique VI se ha propuesto como un posible contribuyente a una respuesta exitosa a la implantación de TRC. Se ha demostrado que el tiempo de activación transeptal en un modelo animal se corresponde con la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca cuando hay un BRIHH, y la respuesta hemodinámica aguda exitosa se correlacionó con un tiempo mínimo de activación epicárdica, preexcitación endocárdica del VI y duración QRS más corta. También se han teorizado los tiempos de conducción transeptal para explicar por qué el acortamiento del QRS con CRT es menor de lo esperado, sin embargo, se desconoce el grado en que esto contribuye.

La cicatriz total y septal del ventrículo izquierdo también se ha correlacionado con la falta de respuesta a la TRC. Se esperaría que esto contribuya a una activación transeptal más prolongada, así como a la medición de la tensión del tejido local en la ecocardiografía. No se han documentado los patrones de cicatriz y su relación con los tiempos de activación transeptal. En el corazón humano normal se han documentado hasta tres sitios endocárdicos tempranos y se desconoce la ubicación de la cicatriz en relación con estos sitios y su efecto. La activación septal del VI más temprana en pacientes con insuficiencia cardíaca con BRI puede ocurrir en las regiones septales medias, lo que sugiere la activación del BRI o fuera de esta región, lo que demuestra una conducción transeptal directa; aún no se ha determinado si esto se correlaciona con la respuesta de la TRC. Existe evidencia adicional de que existe un retraso entre la activación eléctrica y mecánica de diferentes segmentos cardíacos (EMD), y que esto es variable en el corazón normal, así como en el corazón que falla donde se exacerba aún más entre las paredes septal y lateral del corazón. ventrículo izquierdo. La reducción del tiempo total de activación puede aumentar la cantidad total de miocardio reclutado en cualquier momento y esto puede minimizar la EMD.

Esta investigación clínica multicéntrica, abierta, no aleatorizada, de un solo brazo de 20 sujetos está diseñada para caracterizar los patrones de activación septal del VD y el VI en pacientes con TRC con varias configuraciones de marcapasos. El estudio también evaluará la asociación de la respuesta de la TRC con los patrones de activación del tabique, la cicatriz del tabique y la morfología del ECG de superficie.