Septal kartläggning och omsynkroniseringsterapi- (SMART) studie

Hjärtsvikt (HF) är en abnormitet i hjärtats struktur eller funktion som leder till att hjärtat misslyckas med att leverera syre i en takt som motsvarar patientens behov eller kan göra det endast på bekostnad av förhöjda tryck i vänster kammare. European Society of Cardiology (ESC) riktlinjer från 2016 definierade HF som ett syndrom där patienter har typiska symtom (t.ex. andfåddhet, svullnad och trötthet) och tecken (förhöjt halstryck, lungknaster och förskjutet apexslag) som beror på en abnormitet i hjärtats struktur eller funktion. Patienter med HF upplever minskad träningskapacitet, oförmåga att utföra dagliga aktiviteter, minskad livskvalitet, ökad frekvens av sjukhusvistelser och högre dödlighet. HF är mycket utbredd och drabbar cirka 26 miljoner människor världen över med en beräknad dödlighet på 50 % inom 5 år efter diagnos.1, 2 Det är fortfarande ett stort hot mot det offentliga hälsosystemet eftersom mer än 1 miljon patienter är inlagda på sjukhus med en primär diagnos HF årligen, och i västländer är det den vanligaste orsaken till sjukhusvistelse hos individer >65 år.

Kardiär resynkroniseringsterapi (CRT) med hjälp av biventrikulär (BiV) stimulering har utvecklats för att återställa synkronisering hos HF-patienter med fördröjd ventrikulär aktivering, främst av vänster ventrikel (LV). Studier har visat att simultan eller sekventiell BiV-stimulering återställer synkroniseringen av kontraktionen, minskar mitralisuppstötningar och förbättrar hjärtminutvolymen. Flera viktiga kliniska prövningar som publicerats under de senaste åren har gett övertygande bevis för att CRT kan ge betydande kliniska fördelar, inklusive förbättringar av patienters HF-symtom, livskvalitet, sjukhusvistelse och ekokardiografiska mätningar som ger en fördel för dödligheten. Majoriteten av patienterna visar fördelar av CRT-behandling, men upp till 40 % får ingen förbättring. I MIRACLE-studien visade 34 % av patienterna ingen förbättring baserat på en klinisk sammansatt poäng (CCS) som kombinerade dödlighet av alla orsaker, HF-sjukhusinläggning, New York Heart Association (NYHA) klass och Minnesota Living with Heart Failure Quality av Livsresultat. Birnie och Tang et al har sammanfattat andelen icke-svarare från olika kliniska studier och författarna föreslår att även om de flesta studier citerar andelar som inte svarar på 20-30 %, kan den sanna andelen vara så hög som 40-50%. De indikerar att inkonsekvenserna till stor del kan bero på bristen på standarddefinitioner eller metoder för att mäta CRT-svar.

De exakta mekanismerna som bestämmer svaret är ännu inte helt klarlagda. Det anses allmänt att framgång bygger på att minimera elektriska aktiveringstider i LV med en sammansmältning mellan en vänsterkammarvågfront från en ledning placerad i coronary sinus (CS) och en vågfront från en ledning placerad i RV eller en inre vågfront.

Effekterna av olika RV-stimuleringsställen har varierat när det gäller deras förhållande till resultat från CRT-stimulering. Inledande mindre studier visade olika utfall mellan höger kammars apex (RVA) och utflödeskanal (RVOT) ledningsposition, men ytterligare studier kunde inte visa någon fördel. Efter detta visades det att ledningsposition som ursprungligen troddes vara septal i själva verket var antero-septal och att koordinerad ledning inte kunde förväntas från dessa platser. Olika aktiveringsmönster har visats på elektroanatomisk kartläggning (EAM) mellan inbyggt vänstra grenblock (LBBB (omkrets)) och RV apikal stimulering (längsgående). En annan liten studie visade att placeringen av RV-avledningar vid platsen för den senaste aktiveringen under LV-stimulering förbättrade akuta hemodynamiska mätningar jämfört med standard RVA-stimulering, liksom ett sant mitten av septal-stället jämfört med RVOT-stimulering - med RV-septum som det senast aktiverade stället under LV pacing när CS-avledningen var i lateralvenen.

LV-septumaktivering har föreslagits som en möjlig bidragande orsak till ett framgångsrikt svar på CRT-implantation. Transseptal aktiveringstid har i en djurmodell visat sig motsvara närvaron eller frånvaron av hjärtsvikt när en LBBB är närvarande, och framgångsrik akut hemodynamisk respons korrelerad till minimal epikardiell aktiveringstid, LV endokardiell pre-excitation och kortaste QRS-varaktighet. Transseptala ledningstider har också teoretiserats för att förklara varför QRS-förkortning med CRT är mindre än förväntat, men graden till vilken detta bidrar är okänd.

Vänsterkammars totala och septala ärr har också korrelerats till uteblivet svar på CRT. Detta skulle förväntas bidra till en längre transseptal aktivering, såväl som till lokal vävnadsbelastningsmätning på ekokardiografi. Mönster av ärr och deras förhållande till transseptala aktiveringstider har inte dokumenterats. I det normala mänskliga hjärtat har upp till tre tidiga endokardiala ställen dokumenterats och platsen för ärr i förhållande till dessa ställen och dess effekt är okänd. Den tidigaste LV-septumaktiveringen hos patienter med LBBB-hjärtsvikt kan förekomma i mitten av septalregionerna, vilket tyder på aktivering av LBB eller utanför denna region som visar direkt trans-septal ledning, huruvida detta korrelerar med CRT-svar är ännu inte bestämt. Det finns ytterligare bevis för att det finns en fördröjning mellan elektrisk och mekanisk aktivering av olika hjärtsegment (EMD), och att denna är varierande i det normala hjärtat, såväl som i det sviktande hjärtat där det förvärras ytterligare mellan septala och laterala väggar i hjärtat. vänster kammare. Minskning av total aktiveringstid kan öka den totala mängden myokardium som rekryteras vid vilken tidpunkt som helst och att detta kan minimera EMD.

Denna enarmiga, icke-randomiserade, öppna, multicenter, kliniska undersökning av 20 försökspersoner är utformad för att karakterisera RV- och LV-septumaktiveringsmönster hos CRT-patienter med olika stimuleringskonfigurationer. Studien kommer också att utvärdera sambandet mellan CRT-svar och septala aktiveringsmönster, septalärr och morfologi av yt-EKG.