Septal Mapping and Resynchronisation Therapy- (SMART) Study

Herzinsuffizienz (HI) ist eine Anomalie der Herzstruktur oder -funktion, die dazu führt, dass das Herz Sauerstoff nicht mit der dem Bedarf des Patienten angemessenen Rate abgeben kann oder dies nur auf Kosten erhöhter linksventrikulärer Füllungsdrücke tun kann. Die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) von 2016 definierten Herzinsuffizienz als ein Syndrom, bei dem Patienten typische Symptome (z. Atemnot, Schwellung und Müdigkeit) und Anzeichen (erhöhter Jugulardruck, Lungenknistern und verschobener Spitzenschlag), die auf eine Anomalie der Herzstruktur oder -funktion zurückzuführen sind. Patienten mit Herzinsuffizienz leiden unter verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit, Unfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, verminderter Lebensqualität, häufigerer Krankenhauseinweisungen und höheren Sterblichkeitsraten. Herzinsuffizienz ist weit verbreitet und betrifft weltweit etwa 26 Millionen Menschen mit einer geschätzten Sterblichkeit von 50 % innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose.1, 2 Sie bleibt eine große Bedrohung für das öffentliche Gesundheitssystem, da mehr als 1 Million Patienten mit einer Primärdiagnose von ins Krankenhaus eingeliefert werden Herzinsuffizienz jährlich und ist in westlichen Ländern die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen bei Personen über 65 Jahren.

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) mit biventrikulärer (BiV) Stimulation wurde entwickelt, um die Synchronität bei Herzinsuffizienz-Patienten mit verzögerter ventrikulärer Aktivierung, vorwiegend des linken Ventrikels (LV), wiederherzustellen. Studien haben gezeigt, dass die simultane oder sequentielle BiV-Stimulation die Synchronität der Kontraktion wiederherstellt, die Mitralinsuffizienz reduziert und das Herzzeitvolumen verbessert. Mehrere wegweisende klinische Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden, haben überzeugende Beweise dafür geliefert, dass CRT signifikante klinische Vorteile bringen kann, einschließlich Verbesserungen der Herzinsuffizienzsymptome, der Lebensqualität, der Krankenhauseinweisungsraten und echokardiographischer Messungen, die einen Vorteil für die Sterblichkeit bringen. Die Mehrheit der Patienten zeigt einen Nutzen von der CRT-Behandlung, jedoch erfahren bis zu 40 % keine Besserung. In der MIRACLE-Studie zeigten 34 % der Patienten keine Verbesserung basierend auf einem Clinical Composite Score (CCS), der Gesamtmortalität, HF-Krankenhausaufenthalt, New York Heart Association (NYHA)-Klasse und die Minnesota Living with Heart Failure Quality of kombinierte Life-Score. Birnie und Tang et al. haben Non-Responder-Raten aus verschiedenen klinischen Studien zusammengefasst, und die Autoren schlagen vor, dass die meisten Studien Non-Responder-Raten von 20-30 % angeben, die wahre Rate jedoch bis zu 40-50 % betragen könnte. Sie weisen darauf hin, dass die Inkonsistenzen größtenteils auf das Fehlen von Standarddefinitionen oder Methoden zur Messung des CRT-Ansprechens zurückzuführen sind.

Die genauen Mechanismen, die die Reaktion bestimmen, müssen noch vollständig aufgeklärt werden. Es wird allgemein angenommen, dass der Erfolg auf der Minimierung der elektrischen Aktivierungszeiten im LV mit einer Fusion zwischen einer linksventrikulären Wellenfront von einer im Koronarsinus (CS) platzierten Elektrode und einer Wellenfront von einer im RV platzierten Elektrode oder einer intrinsischen Wellenfront basiert.

Die Auswirkungen verschiedener RV-Stimulationsstellen wurden hinsichtlich ihrer Beziehung zu den Ergebnissen der CRT-Stimulation variiert. Erste kleinere Studien zeigten unterschiedliche Ergebnisse zwischen rechtsventrikulärer Spitze (RVA) und Ausflusstrakt (RVOT) Elektrodenposition, weitere Studien konnten jedoch keinen Nutzen nachweisen. Anschließend wurde gezeigt, dass die ursprünglich für septal gehaltene Elektrodenposition tatsächlich anteroseptal war und dass von diesen Stellen aus keine koordinierte Leitung zu erwarten war. Bei der elektroanatomischen Kartierung (EAM) wurden unterschiedliche Aktivierungsmuster zwischen intrinsischem Linksschenkelblock (LBBB (zirkular)) und RV-apikaler Stimulation (längs) nachgewiesen. Eine weitere kleine Studie zeigte, dass die Platzierung der RV-Elektrode an der Stelle der letzten Aktivierung während der LV-Stimulation die akuten hämodynamischen Messungen im Vergleich zur Standard-RVA-Stimulation verbesserte, ebenso wie eine echte Mitte des Septums im Vergleich zur RVOT-Stimulation – wobei das RV-Septum die letzte aktivierte Stelle während der LV war Stimulation, wenn sich die CS-Elektrode in der lateralen Vene befand.

Die Aktivierung des LV-Septums wurde als möglicher Beitrag zu einer erfolgreichen Reaktion auf die CRT-Implantation vorgeschlagen. In einem Tiermodell wurde gezeigt, dass die transseptale Aktivierungszeit dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Herzinsuffizienz entspricht, wenn ein LSB vorhanden ist, und eine erfolgreiche akute hämodynamische Reaktion korrelierte mit einer minimalen epikardialen Aktivierungszeit, einer LV-endokardialen Präexzitation und der kürzesten QRS-Dauer. Transseptale Leitungszeiten wurden auch theoretisiert, um zu erklären, warum die QRS-Verkürzung mit CRT geringer als erwartet ist, jedoch ist das Ausmaß, zu dem dies beiträgt, unbekannt.

Die linksventrikuläre Gesamt- und Septumnarbe wurden ebenfalls mit dem Nichtansprechen auf die CRT korreliert. Es ist zu erwarten, dass dies zu einer längeren transseptalen Aktivierung sowie zu einer lokalen Gewebebelastungsmessung bei der Echokardiographie beiträgt. Narbenmuster und ihre Beziehung zu transseptalen Aktivierungszeiten wurden nicht dokumentiert. Im normalen menschlichen Herzen wurden bis zu drei frühe endokardiale Stellen dokumentiert, und die Lokalisation der Narbe relativ zu diesen Stellen und ihre Wirkung sind unbekannt. Die früheste Aktivierung des LV-Septums bei Patienten mit LBB-Herzinsuffizienz kann in mittleren Septumregionen auftreten, was auf eine Aktivierung des LBB hindeutet, oder außerhalb dieser Region, was auf eine direkte transseptale Leitung hinweist. Ob dies mit einer CRT-Reaktion korreliert, muss noch bestimmt werden. Es gibt weitere Beweise dafür, dass es eine Verzögerung zwischen elektrischer und mechanischer Aktivierung verschiedener Herzsegmente (EMD) gibt, und dass diese beim normalen Herzen sowie beim versagenden Herzen variabel ist, wo sie sich zwischen Septum- und Seitenwänden weiter verschlimmert linke Ventrikel. Eine Verringerung der Gesamtaktivierungszeit kann die Gesamtmenge an rekrutiertem Myokard zu jedem Zeitpunkt erhöhen und dies kann EMD minimieren.

Diese einarmige, nicht randomisierte, offene, multizentrische klinische Studie mit 20 Probanden dient der Charakterisierung der RV- und LV-Septumaktivierungsmuster bei CRT-Patienten mit verschiedenen Stimulationskonfigurationen. Die Studie wird auch die Assoziation der CRT-Reaktion mit septalen Aktivierungsmustern, septalen Narben und der Morphologie des Oberflächen-EKGs bewerten.