Estudo de Mapeamento Septal e Terapia de Ressincronização (SMART)

A insuficiência cardíaca (IC) é uma anormalidade da estrutura ou função cardíaca que leva à falha do coração em fornecer oxigênio na taxa compatível com a necessidade do paciente ou é capaz de fazê-lo apenas à custa de pressões elevadas de enchimento ventricular esquerdo. As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) 2016 definiram a IC como uma síndrome na qual os pacientes apresentam sintomas típicos (por exemplo, falta de ar, inchaço e fadiga) e sinais (pressão jugular elevada, estertores pulmonares e batimento apical deslocado) resultantes de uma anormalidade da estrutura ou função cardíaca. Pacientes com IC apresentam diminuição da capacidade de exercício, incapacidade de realizar atividades da vida diária, diminuição da qualidade de vida, aumento da frequência de hospitalização e maiores taxas de mortalidade. A IC é altamente prevalente e afeta aproximadamente 26 milhões de pessoas em todo o mundo, com uma mortalidade estimada de 50% em 5 anos após o diagnóstico.1,2 Continua sendo uma grande ameaça ao sistema de saúde pública, pois mais de 1 milhão de pacientes são hospitalizados com diagnóstico primário de IC anualmente e, nos países ocidentais, é a causa mais comum de hospitalização em indivíduos com mais de 65 anos de idade.

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) utilizando estimulação biventricular (BiV) foi desenvolvida para restaurar a sincronia em pacientes com IC com ativação ventricular retardada, predominantemente do ventrículo esquerdo (VE). Estudos demonstraram que a estimulação BiV simultânea ou sequencial restaura a sincronia da contração, reduz a regurgitação mitral e melhora o débito cardíaco. Vários ensaios clínicos marcantes publicados nos últimos anos forneceram evidências convincentes de que a TRC pode produzir benefícios clínicos significativos, incluindo melhorias nos sintomas de IC dos pacientes, qualidade de vida, taxas de hospitalização e medidas ecocardiográficas que conferem um benefício de mortalidade. A maioria dos pacientes mostra um benefício do tratamento CRT, no entanto, até 40% não obtêm melhora. No estudo MIRACLE, 34% dos pacientes não demonstraram melhora com base em um escore composto clínico (CCS) que combinou mortalidade por todas as causas, hospitalização por IC, classe da New York Heart Association (NYHA) e Minnesota Living with Heart Failure Quality of Pontuação de Vida. Birnie e Tang et al resumiram as taxas de não resposta de vários estudos clínicos e os autores sugerem que, embora a maioria dos estudos cite taxas de não resposta de 20 a 30%, a taxa real pode chegar a 40 a 50%. Eles indicam que as inconsistências podem ser em grande parte devido à falta de definições padrão ou metodologias para medir a resposta do CRT.

Os mecanismos precisos que determinam a resposta ainda não foram completamente elucidados. Acredita-se geralmente que o sucesso se baseia na minimização dos tempos de ativação elétrica no VE com a fusão entre uma frente de onda do ventrículo esquerdo de um eletrodo colocado no seio coronário (SC) e uma frente de onda de um eletrodo colocado no VD ou uma frente de onda intrínseca.

Os efeitos de diferentes locais de estimulação RV têm variado em termos de sua relação com os resultados da estimulação CRT. Estudos iniciais menores mostraram resultados diferentes entre o ápice do ventrículo direito (RVA) e a posição do eletrodo na via de saída (RVOT), no entanto, estudos adicionais falharam em demonstrar um benefício. Em seguida, foi demonstrado que a posição do eletrodo inicialmente considerada septal era de fato ântero-septal e que a condução coordenada não seria esperada desses locais. Diferentes padrões de ativação foram demonstrados no mapeamento eletroanatômico (EAM) entre bloqueio intrínseco do ramo esquerdo (BRE (circunferencial)) e estimulação apical do VD (longitudinal). Outro pequeno estudo mostrou que a colocação do eletrodo RV no local de ativação mais recente durante a estimulação LV melhorou as medições hemodinâmicas agudas em comparação com a estimulação RVA padrão, assim como um local septal médio verdadeiro em comparação com a estimulação RVOT - com o septo RV sendo o local ativado mais tarde durante LV estimulação quando a derivação CS estava na veia lateral.

A ativação do septo ventricular esquerdo foi proposta como um possível contribuinte para uma resposta bem-sucedida ao implante de TRC. Foi demonstrado que o tempo de ativação transeptal em um modelo animal corresponde à presença ou ausência de insuficiência cardíaca quando um BRE está presente, e uma resposta hemodinâmica aguda bem-sucedida se correlacionou com o tempo mínimo de ativação epicárdica, pré-excitação endocárdica do VE e menor duração do QRS. Os tempos de condução transeptal também foram teorizados para explicar por que o encurtamento do QRS com CRT é menor do que o esperado, no entanto, o grau em que isso contribui é desconhecido.

A cicatriz total e septal do ventrículo esquerdo também foi correlacionada com a não resposta à TRC. Espera-se que isso contribua para uma ativação transeptal mais longa, bem como para a medição da tensão tecidual local na ecocardiografia. Padrões de cicatriz e sua relação com os tempos de ativação transeptal não foram documentados. No coração humano normal, até três locais endocárdicos iniciais foram documentados e a localização da cicatriz em relação a esses locais e seu efeito são desconhecidos. A ativação mais precoce do septo ventricular esquerdo em pacientes com insuficiência cardíaca BRE pode ocorrer em regiões septais médias, sugerindo ativação do LBB ou fora dessa região, demonstrando condução transeptal direta. Ainda não foi determinado se isso se correlaciona com a resposta da CRT. Existem evidências adicionais de que há um atraso entre a ativação elétrica e mecânica de diferentes segmentos cardíacos (EMD), e que isso é variável no coração normal, bem como no coração com insuficiência, onde é ainda mais exacerbado entre as paredes septal e lateral do coração. Ventrículo esquerdo. A redução no tempo total de ativação pode aumentar a quantidade total de miocárdio recrutado a qualquer momento e isso pode minimizar o EMD.

Esta investigação clínica de braço único, não randomizada, aberta e multicêntrica de 20 indivíduos foi projetada para caracterizar os padrões de ativação septal RV e LV em pacientes com CRT com várias configurações de estimulação. O estudo também avaliará a associação da resposta da TRC aos padrões de ativação septal, cicatriz septal e morfologia do ECG de superfície.