Septal Mapping en resynchronisatietherapie- (SMART) studie

Hartfalen (HF) is een afwijking van de hartstructuur of -functie die leidt tot het falen van het hart om zuurstof toe te dienen met een snelheid die in overeenstemming is met de behoefte van de patiënt of kan dit alleen doen ten koste van verhoogde linkerventrikelvuldruk. De richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) uit 2016 definieerden HF als een syndroom waarbij patiënten typische symptomen hebben (bijv. kortademigheid, zwelling en vermoeidheid) en verschijnselen (verhoogde jugulaire druk, pulmonaal gekraak en verplaatste apexslag) als gevolg van een afwijking van de hartstructuur of -functie. Patiënten met HF ervaren verminderde inspanningscapaciteit, onvermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, verminderde kwaliteit van leven, verhoogde frequentie van ziekenhuisopname en hogere sterftecijfers. HF komt veel voor en treft ongeveer 26 miljoen mensen wereldwijd met een geschatte mortaliteit van 50% binnen 5 jaar na de diagnose.1, 2 Het blijft een grote bedreiging voor het volksgezondheidssysteem aangezien meer dan 1 miljoen patiënten in het ziekenhuis worden opgenomen met een primaire diagnose van HF jaarlijks, en in westerse landen is het de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname bij personen ouder dan 65 jaar.

Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) met behulp van biventriculaire (BiV) stimulatie is ontwikkeld om de synchronisatie te herstellen bij HF-patiënten met vertraagde ventriculaire activatie, voornamelijk van het linkerventrikel (LV). Studies hebben aangetoond dat gelijktijdige of sequentiële BiV-stimulatie de synchronie van contractie herstelt, mitralisinsufficiëntie vermindert en het hartminuutvolume verbetert. Verschillende baanbrekende klinische onderzoeken die in de afgelopen jaren zijn gepubliceerd, hebben overtuigend bewijs geleverd dat CRT significante klinische voordelen kan opleveren, waaronder verbeteringen in HF-symptomen van patiënten, kwaliteit van leven, ziekenhuisopnamepercentages en echocardiografische maatregelen die een mortaliteitsvoordeel opleveren. De meerderheid van de patiënten heeft baat bij CRT-behandeling, maar tot 40% ondervindt geen verbetering. In de MIRACLE-studie vertoonde 34% van de patiënten geen verbetering op basis van een klinische samengestelde score (CCS) die mortaliteit door alle oorzaken, HF-hospitaalopname, New York Heart Association (NYHA)-klasse en de Minnesota Living with Heart Failure Quality of levensscore. Birnie en Tang et al hebben non-responderpercentages van verschillende klinische onderzoeken samengevat en de auteurs suggereren dat hoewel de meeste onderzoeken non-responderpercentages van 20-30% noemen, het werkelijke percentage kan oplopen tot 40-50%. Ze geven aan dat de inconsistenties grotendeels te wijten kunnen zijn aan het ontbreken van standaarddefinities of methodologieën om de CRT-respons te meten.

De precieze mechanismen die de respons bepalen, moeten nog volledig worden opgehelderd. Algemeen wordt aangenomen dat succes is gebaseerd op het minimaliseren van de elektrische activeringstijden in de LV met een fusie tussen een linkerventrikelgolffront van een lead die in de coronaire sinus (CS) is geplaatst en een golffront van een lead die in de RV is geplaatst of een intrinsiek golffront.

De effecten van verschillende RV-stimulatiesites variëren wat betreft hun relatie met de resultaten van CRT-stimulatie. Eerste kleinere onderzoeken lieten verschillende uitkomsten zien tussen de positie van de rechter ventrikel apex (RVA) en uitstroomkanaal (RVOT), maar verdere studies konden geen voordeel aantonen. Hierna werd aangetoond dat de leidende positie waarvan aanvankelijk werd aangenomen dat het septum was, in feite antero-septum was en dat gecoördineerde geleiding van deze locaties niet zou worden verwacht. Er zijn verschillende activeringspatronen aangetoond op Electroanatomic mapping (EAM) tussen intrinsiek linkerbundeltakblok (LBBB (circumferentieel)) en RV apicale stimulatie (longitudinaal). Een ander klein onderzoek toonde aan dat plaatsing van een RV-lead op de plaats van laatste activering tijdens LV-stimulatie acute hemodynamische metingen verbeterde in vergelijking met standaard RVA-stimulatie, net als een echte mid-septumplaats in vergelijking met RVOT-stimulatie - waarbij het RV-septum de laatst geactiveerde plaats is tijdens LV stimulatie wanneer de CS-lead zich in de laterale ader bevond.

Activering van het LV-septum is voorgesteld als een mogelijke bijdrage aan een succesvolle respons op CRT-implantatie. In een diermodel is aangetoond dat de transseptale activeringstijd overeenkomt met de aan- of afwezigheid van hartfalen wanneer een LBBB aanwezig is, en een succesvolle acute hemodynamische respons correleert met minimale epicardiale activeringstijd, LV endocardiale pre-excitatie en kortste QRS-duur. Transseptale geleidingstijden zijn ook getheoretiseerd om te verklaren waarom QRS-verkorting met CRT minder is dan verwacht, maar de mate waarin dit bijdraagt ​​is onbekend.

Linkerventrikel totaal en septumlitteken zijn ook in verband gebracht met non-respons op CRT. Dit zou naar verwachting bijdragen aan een langere transseptale activatie, evenals aan lokale weefselspanningsmeting op echocardiografie. Littekenpatronen en hun relatie met transseptale activeringstijden zijn niet gedocumenteerd. In het normale menselijke hart zijn tot drie vroege endocardiale plaatsen gedocumenteerd en de locatie van het litteken ten opzichte van deze plaatsen en het effect ervan is onbekend. De vroegste activatie van het LV-septum bij patiënten met LBBB-hartfalen kan optreden in mid-septumregio's die activatie van de LBB suggereren of buiten deze regio die directe transseptale geleiding vertoont, of dit correleert met CRT-respons moet nog worden bepaald. Er is verder bewijs dat er een vertraging is tussen elektrische en mechanische activering van verschillende hartsegmenten (EMD), en dat dit variabel is in het normale hart, evenals in het falende hart waar het verder wordt verergerd tussen septum en laterale wanden van het hart. linker hartkamer. Verkorting van de totale activeringstijd kan de totale hoeveelheid gerekruteerd myocardium op elk moment verhogen en dit kan EMD minimaliseren.

Dit eenarmige, niet-gerandomiseerde, open-label, multicenter, klinisch onderzoek met 20 proefpersonen is ontworpen om activeringspatronen van het RV- en LV-septum te karakteriseren bij CRT-patiënten met verschillende stimulatieconfiguraties. De studie zal ook de associatie van CRT-respons met septumactiveringspatronen, septumlitteken en morfologie van oppervlakte-ECG beoordelen.