Septal kortlægning og resynkroniseringsterapi- (SMART) undersøgelse

Hjertesvigt (HF) er en abnormitet i hjertets struktur eller funktion, der fører til, at hjertet ikke leverer ilt med en hastighed, der svarer til patientens behov eller kun er i stand til at gøre det på bekostning af forhøjet venstre ventrikelfyldningstryk. European Society of Cardiology (ESC) 2016 retningslinjer definerede HF som et syndrom, hvor patienter har typiske symptomer (f.eks. åndenød, hævelse og træthed) og tegn (forhøjet halstryk, pulmonal krakelering og forskudt apex-slag) som følge af en abnormitet i hjertets struktur eller funktion. Patienter med HF oplever nedsat træningskapacitet, manglende evne til at udføre daglige aktiviteter, nedsat livskvalitet, øget hyppighed af indlæggelser og højere dødelighed. HF er meget udbredt og rammer ca. 26 millioner mennesker på verdensplan med en estimeret dødelighed på 50 % inden for 5 år efter diagnosen.1, 2 Det er fortsat en stor trussel mod det offentlige sundhedssystem, da mere end 1 million patienter er indlagt med en primær diagnose på HF årligt, og i vestlige lande er det den hyppigste årsag til hospitalsindlæggelse hos personer >65 år.

Hjerteresynkroniseringsterapi (CRT) ved hjælp af biventrikulær (BiV) pacing er blevet udviklet til at genoprette synkronisering hos HF-patienter med forsinket ventrikulær aktivering, overvejende af venstre ventrikel (LV). Undersøgelser har vist, at simultan eller sekventiel BiV-stimulering genopretter kontraktionssynkroniteten, reducerer mitralregurgitation og forbedrer hjertets output. Adskillige skelsættende kliniske undersøgelser offentliggjort i de sidste par år har givet overbevisende beviser for, at CRT kan give betydelige kliniske fordele, herunder forbedringer i patienters HF-symptomer, livskvalitet, hospitalsindlæggelsesrater og ekkokardiografiske mål, som giver en dødelighedsfordel. Størstedelen af ​​patienterne viser en fordel ved CRT-behandling, men op til 40% opnår ingen forbedring. I MIRACLE-studiet viste 34 % af patienterne ikke en forbedring baseret på en klinisk sammensat score (CCS), der kombinerede dødelighed af alle årsager, HF-hospitalindlæggelse, New York Heart Association (NYHA)-klassen og Minnesota Living with Heart Failure Quality of Livsscore. Birnie og Tang et al. har opsummeret non-responder-rater fra forskellige kliniske undersøgelser, og forfatterne foreslår, at mens de fleste undersøgelser citerer non-responder-rater på 20-30%, kan den sande rate være så høj som 40-50%. De indikerer, at uoverensstemmelserne i høj grad kan skyldes manglen på standarddefinitioner eller metoder til at måle CRT-respons.

De præcise mekanismer, der bestemmer respons, er endnu ikke fuldt belyst. Det antages generelt, at succes er baseret på minimering af elektriske aktiveringstider i LV med en fusion mellem en venstre ventrikulær bølgefront fra en ledning placeret i coronary sinus (CS) og en bølgefront fra en ledning placeret i RV eller en indre bølgefront.

Effekterne af forskellige RV-stimuleringssteder er blevet varieret med hensyn til deres forhold til resultater fra CRT-pacing. Indledende mindre undersøgelser viste forskellige resultater mellem højre ventrikulær apex (RVA) og udstrømningskanal (RVOT) ledende position, men yderligere undersøgelser viste ikke en fordel. Efter dette blev det påvist, at ledningsposition, der oprindeligt menes at være septal, faktisk var antero-septal, og at koordineret ledning ikke ville forventes fra disse steder. Forskellige aktiveringsmønstre er blevet demonstreret på elektroanatomisk kortlægning (EAM) mellem intrinsic left bundle branch block (LBBB (periferentiel)) og RV apikal pacing (longitudinal). En anden lille undersøgelse viste, at RV-elektrodeplacering på stedet for seneste aktivering under LV-pacing forbedrede akutte hæmodynamiske målinger sammenlignet med standard RVA-stimulering, ligesom et ægte midt septal-sted sammenlignet med RVOT-pacing - med RV-septum som det senest aktiverede sted under LV pacing, når CS-ledningen var i den laterale vene.

LV septal aktivering er blevet foreslået som en mulig bidragyder til en vellykket respons på CRT-implantation. Trans-septal aktiveringstid har vist sig i en dyremodel at svare til tilstedeværelsen eller fraværet af hjertesvigt, når en LBBB er til stede, og vellykket akut hæmodynamisk respons korreleret til minimal epikardieaktiveringstid, LV endokardisk præ-excitation og korteste QRS-varighed. Transseptale ledningstider er også blevet teoretiseret for at redegøre for, hvorfor QRS-forkortning med CRT er mindre end forventet, men i hvilken grad dette bidrager er ukendt.

Venstre ventrikel totalt og septal ar er også blevet korreleret til manglende respons på CRT. Dette forventes at bidrage til en længere transseptal aktivering samt til lokal vævsbelastningsmåling på ekkokardiografi. Mønstre af ar og deres forhold til trans-septale aktiveringstider er ikke blevet dokumenteret. I det normale menneskelige hjerte er op til tre tidlige endokardiesteder blevet dokumenteret, og placeringen af ​​ar i forhold til disse steder og dets virkning er ukendt. Tidligste LV-septumaktivering hos patienter med LBBB-hjertesvigt kan forekomme i midterste septalregioner, hvilket tyder på aktivering af LBB eller uden for denne region, hvilket viser direkte trans-septumledning, om dette korrelerer med CRT-respons er endnu ikke fastlagt. Der er yderligere beviser for, at der er en forsinkelse mellem elektrisk og mekanisk aktivering af forskellige hjertesegmenter (EMD), og at denne er variabel i det normale hjerte, såvel som i det svigtende hjerte, hvor det forværres yderligere mellem septal- og laterale vægge i hjertet. venstre ventrikel. Reduktion i den samlede aktiveringstid kan øge den samlede mængde myokardium, der rekrutteres på ethvert tidspunkt, og at dette kan minimere EMD.

Denne enkeltarmede, ikke-randomiserede, open-label, multicenter, kliniske undersøgelse af 20 forsøgspersoner er designet til at karakterisere RV- og LV-septumaktiveringsmønstre hos CRT-patienter med forskellige pacing-konfigurationer. Undersøgelsen vil også vurdere sammenhængen mellem CRT-respons og septalaktiveringsmønstre, septalar og morfologi af overflade-EKG.