Septal Mapping And Resynchronisation Therapy (SMART) tanulmány

A szívelégtelenség (HF) a szív szerkezetének vagy működésének rendellenessége, amely ahhoz vezet, hogy a szív nem képes a beteg szükségleteinek megfelelő sebességű oxigénszállításra, vagy csak a megnövekedett bal kamra töltőnyomás rovására képes. Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2016-os irányelvei a szívelégtelenséget olyan szindrómaként határozták meg, amelyben a betegeknek tipikus tünetei vannak (pl. légszomj, duzzanat és fáradtság) és a szív szerkezetének vagy működésének rendellenességéből eredő jelek (emelkedett nyaki nyomás, tüdő recsegés és elmozdult csúcsverés). A szívelégtelenségben szenvedő betegek csökkent mozgási kapacitást, a mindennapi tevékenységek végzésére való képtelenséget, csökkent életminőséget, gyakrabban kórházi kezelést és magasabb halálozási arányt tapasztaltak. A szívelégtelenség nagyon elterjedt, és körülbelül 26 millió embert érint világszerte, a becslések szerint a halálozás 50%-a a diagnózistól számított 5 éven belül.1, 2 Továbbra is komoly fenyegetést jelent a közegészségügyi rendszerre, mivel több mint 1 millió beteg kerül kórházba a következő diagnózissal. A szívelégtelenség évente, és a nyugati országokban ez a leggyakoribb oka a kórházi kezelésnek a 65 év felettiek körében.

A kétkamrai (BiV) ingerlést alkalmazó szív-reszinkronizációs terápiát (CRT) azért fejlesztették ki, hogy helyreállítsa a szinkront szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél késleltetett kamrai aktiváció, elsősorban a bal kamra (LV) esetében. Tanulmányok kimutatták, hogy az egyidejű vagy szekvenciális BiV ingerlés helyreállítja a kontrakciók szinkronját, csökkenti a mitrális regurgitációt és javítja a perctérfogatot. Az elmúlt néhány évben közzétett számos mérföldkőnek számító klinikai vizsgálat meggyőző bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a CRT jelentős klinikai előnyökkel járhat, beleértve a betegek szívelégtelenség-tüneteinek, életminőségének, kórházi kezelési arányának javulását, valamint az echokardiográfiás méréseket, amelyek halálozási előnyt jelentenek. A betegek többsége a CRT-kezelés előnyeit mutatja, azonban 40%-uknál nem tapasztalható javulás. A MIRACLE vizsgálatban a betegek 34%-a nem mutatott javulást a klinikai összetett pontszám (CCS) alapján, amely egyesítette az összes okból bekövetkezett halálozást, a szívelégtelenség kórházi kezelését, a New York Heart Association (NYHA) osztályát és a Minnesota Living with Heart Failure Quality Élet pontszám. Birnie és Tang és munkatársai különböző klinikai tanulmányokból összegezték a nem válaszolók arányát, és a szerzők azt sugallják, hogy míg a legtöbb tanulmány 20-30%-os nem válaszoló arányt említ, a valódi arány akár 40-50% is lehet. Azt jelzik, hogy az ellentmondások nagyrészt a CRT válasz mérésére szolgáló szabványos definíciók vagy módszerek hiányára vezethetők vissza.

A választ meghatározó pontos mechanizmusok még nem teljesen tisztázottak. Általában úgy gondolják, hogy a siker az elektromos aktiválási idők minimalizálásán alapul a bal kamrai szívkoszorúérben (CS) elhelyezett vezetékből származó bal kamrai hullámfront és a bal kamrai hullámfront vagy a bal kamrai hullámfront közötti fúzió révén.

A különböző RV-ingerlési helyek hatása eltérő volt a CRT-ingerlés eredményeihez való viszonyuk tekintetében. A kezdeti kisebb vizsgálatok eltérő eredményeket mutattak ki a jobb kamrai csúcs (RVA) és a kiáramlási traktus (RVOT) vezető pozíciója között, de a további vizsgálatok nem mutattak előnyt. Ezt követően bebizonyosodott, hogy az eredetileg septálisnak hitt vezető pozíció valójában antero-septális volt, és ezektől a helyektől nem várható el koordinált vezetés. Eltérő aktiválási mintákat mutattak ki az elektroanatómiai leképezésen (EAM) a belső bal köteg elágazás blokkja (LBBB (körülbelül)) és a bal oldali apikális ingerlés (hosszirányú) között. Egy másik kisebb tanulmány kimutatta, hogy a bal kamrai ingerlés során a legutóbbi aktiválás helyén történő RV-vezeték elhelyezése javította az akut hemodinamikai méréseket a standard RVA-ingerléshez képest, csakúgy, mint a valódi középső septális hely az RVOT-ingerléshez képest – a bal kamra ingerlés során a RV septum a legutoljára aktivált hely. ingerlés, amikor a CS elvezetés az oldalsó vénában volt.

Az LV septum aktiválását javasolták a CRT beültetésre adott sikeres válasz lehetséges tényezőjeként. Egy állatmodellben kimutatták, hogy a transzseptális aktivációs idő megfelel a szívelégtelenség meglétének vagy hiányának, ha LBBB van jelen, és a sikeres akut hemodinamikai válasz korrelált a minimális epikardiális aktiválási idővel, a bal bal oldali endokardiális pregerinációval és a legrövidebb QRS-időtartammal. A transzseptális vezetési időket elméletileg is feltételezték, hogy megmagyarázzák, miért kisebb a QRS-rövidülés CRT-vel a vártnál, azonban ennek mértéke nem ismert.

A bal kamrai össz- és septális hegeket a CRT-re adott válasz hiányával is összefüggésbe hozták. Ez várhatóan hozzájárul a hosszabb transzseptális aktivációhoz, valamint a lokális szöveti feszültség méréshez az echokardiográfián. A hegek mintázatait és kapcsolatukat a transzseptális aktivációs időkkel nem dokumentálták. A normál emberi szívben legfeljebb három korai endokardiális helyet dokumentáltak, és a heg elhelyezkedése ezekhez a helyekhez képest és hatása ismeretlen. LBBB szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a legkorábbi LV septális aktiváció a középső septum régiókban fordulhat elő, ami az LBB aktiválódására utal, vagy ezen a területen kívül, ami közvetlen transzseptális vezetést mutat, még nem határozták meg, hogy ez korrelál-e a CRT-reakcióval. További bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy késés van a különböző szívszegmensek (EMD) elektromos és mechanikus aktiválása között, és ez változó a normál szívben, valamint a szívelégtelenségben, ahol tovább súlyosbodik a szeptum és az oldalfalak között. bal kamra. A teljes aktiválási idő csökkentése növelheti a szívizom teljes mennyiségét bármely időpontban, és ez minimalizálhatja az EMD-t.

Ezt az egykarú, nem randomizált, nyílt, többközpontú, 20 alanyon végzett klinikai vizsgálatot arra tervezték, hogy jellemezze a RV és LV septum aktivációs mintázatait különböző ingerlési konfigurációjú CRT-betegeknél. A tanulmány azt is felméri, hogy a CRT-válasz összefüggést mutat-e a septumaktivációs mintázatokkal, a sövényhegekkel és a felszíni EKG morfológiájával.