Septal Mapping and Resynchronisation Therapy (SMART) -tutkimus

Sydämen vajaatoiminta (HF) on sydämen rakenteen tai toiminnan poikkeavuus, joka johtaa siihen, että sydän ei pysty toimittamaan happea nopeudella, joka on oikeassa suhteessa potilaan tarpeeseen, tai pystyy toimittamaan sen vain kohonneiden vasemman kammion täyttöpaineiden kustannuksella. European Society of Cardiology (ESC) 2016 ohjeistuksessa määriteltiin HF oireyhtymäksi, jossa potilailla on tyypillisiä oireita (esim. hengenahdistus, turvotus ja väsymys) ja sydämen rakenteen tai toiminnan poikkeavuudesta johtuvat oireet (kohonnut kaulapaine, keuhkojen rätinä ja siirtynyt kärkilyönti). HF-potilailla on heikentynyt harjoituskyky, kyvyttömyys suorittaa päivittäisiä toimintoja, heikentynyt elämänlaatu, lisääntynyt sairaalahoitojen tiheys ja korkeampi kuolleisuus. HF on erittäin yleinen ja vaikuttaa noin 26 miljoonaan ihmiseen maailmanlaajuisesti, ja sen arvioitu kuolleisuus on 50 % viiden vuoden sisällä diagnoosista.1, 2 Se on edelleen suuri uhka kansanterveysjärjestelmälle, koska yli miljoona potilasta joutuu sairaalaan, jonka ensisijainen diagnoosi on HF vuosittain, ja länsimaissa se on yli 65-vuotiaiden yleisin sairaalahoidon syy.

Sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT), jossa käytetään kaksikammiotahdistusta (BiV), on kehitetty palauttamaan tahdistus HF-potilaille, joilla on viivästynyt kammioaktivaatio, pääasiassa vasemman kammion (LV). Tutkimukset ovat osoittaneet, että samanaikainen tai peräkkäinen BiV-tahdistus palauttaa supistuksen synkronoinnin, vähentää mitraalisen regurgitaatiota ja parantaa sydämen minuuttitilavuutta. Useat viime vuosina julkaistut merkittävät kliiniset tutkimukset ovat antaneet vakuuttavia todisteita siitä, että CRT voi tuottaa merkittäviä kliinisiä etuja, mukaan lukien parannuksia potilaiden HF-oireissa, elämänlaadussa, sairaalahoitomäärissä ja kaikukardiografisissa mittauksissa, jotka tuovat etua kuolleisuuteen. Suurin osa potilaista hyötyy CRT-hoidosta, mutta jopa 40 %:lla ei ole parannusta. MIRACLE-tutkimuksessa 34 % potilaista ei osoittanut parannusta kliinisen yhdistelmäpisteen (CCS) perusteella, jossa yhdistettiin kaikista syistä kuolleisuus, HF-sairaalahoito, New York Heart Associationin (NYHA) luokka ja Minnesota Living with Heart Failure Quality Elämän pisteet. Birnie ja Tang ym. ovat tehneet yhteenvedon eri kliinisistä tutkimuksista vastaamattomien määrästä, ja kirjoittajat ehdottavat, että vaikka useimmat tutkimukset mainitsevat reagoimattomien osuuden 20-30 %, todellinen osuus voi olla jopa 40-50 %. Ne osoittavat, että epäjohdonmukaisuudet saattavat johtua suurelta osin standardimääritelmien tai menetelmien puutteesta CRT-vasteen mittaamiseksi.

Tarkat mekanismit, jotka määrittävät vasteen, ovat vielä täysin selvittämättä. Yleisesti uskotaan, että menestys perustuu sähköisten aktivointiaikojen minimoimiseen LV:ssä fuusiossa sepelvaltimoonteloon (CS) sijoitetusta johtimesta tulevan vasemman kammion aaltorintaman ja RV:hen sijoitetun johtimen aaltorintaman tai sisäisen aaltorintaman välillä.

Eri RV-tahdistuspaikkojen vaikutukset ovat vaihdelleet niiden suhteen suhteen CRT-tahdistustuloksiin. Alkuperäiset pienemmät tutkimukset osoittivat erilaisia ​​tuloksia oikean kammion kärjen (RVA) ja ulosvirtauskanavan (RVOT) johtoaseman välillä, mutta lisätutkimukset eivät kuitenkaan osoittaneet hyötyä. Tämän jälkeen osoitettiin, että johtoasema, jonka alun perin uskottiin olevan väliseinä, oli itse asiassa antero-septaalinen ja että koordinoitua johtumista ei odoteta näistä kohdista. Erilaisia ​​aktivaatiokuvioita on osoitettu sähköanatomisella kartoituksella (EAM) sisäisen vasemman nipun haarakatkoksen (LBBB (kehän suuntainen)) ja RV:n apikaalisen tahdistuksen (pitkittäinen) välillä. Toinen pieni tutkimus osoitti, että RV-johdon sijoittaminen viimeisimpään aktivointikohtaan LV-tahdistuksen aikana paransi akuutteja hemodynaamisia mittauksia verrattuna tavalliseen RVA-tahdistukseen, samoin kuin todellinen väliseinän keskikohta verrattuna RVOT-tahdistukseen - kun RV-väliseinä oli viimeisin aktivoitu kohta LV-tahdistuksen aikana. tahdistus, kun CS-johto oli lateraalisessa laskimossa.

LV:n väliseinän aktivaatiota on ehdotettu mahdolliseksi myötävaikuttajaksi onnistuneeseen vasteeseen CRT-implantaatioon. Transseptaalisen aktivaatioajan on osoitettu eläinmallissa vastaavan sydämen vajaatoiminnan olemassaoloa tai poissaoloa LBBB:n esiintyessä, ja onnistunut akuutti hemodynaaminen vaste korreloi epikardiaalisen aktivaatioajan minimaalisen, LV endokardiaalisen esiviritysajan ja lyhimmän QRS-keston kanssa. Trans-septaalisen johtumisajan on myös teoriassa selitetty, miksi QRS-lyheneminen CRT:llä on odotettua pienempi, mutta sen vaikutusta ei tiedetä.

Vasemman kammion kokonais- ja väliseinän arpi on myös korreloitu CRT-vasteen puuttumiseen. Tämän odotetaan myötävaikuttavan pidempään trans-septaaliseen aktivaatioon sekä paikalliseen kudosjännityksen mittaukseen kaikukardiografiassa. Arpien kuvioita ja niiden suhdetta trans-septaalin aktivaatioaikoihin ei ole dokumentoitu. Normaalissa ihmisen sydämessä on dokumentoitu jopa kolme varhaista endokardiaalista kohtaa, eikä arven sijaintia suhteessa näihin kohtiin ja sen vaikutusta tunneta. LBBB-sydämen vajaatoimintapotilaiden varhaisin LV väliseinän aktivaatio voi tapahtua keskiväliseinän alueilla, mikä viittaa LBB:n aktivoitumiseen, tai tämän alueen ulkopuolella, mikä osoittaa suoraa trans-septaalista johtumista. Vielä on selvitettävä, korreloiko tämä CRT-vasteeseen. On olemassa lisätodisteita siitä, että sydämen eri segmenttien (EMD) sähköisen ja mekaanisen aktivoitumisen välillä on viive ja että tämä vaihtelee normaalissa sydämessä sekä vajaatoiminnassa, jossa se pahenee entisestään väliseinän ja sivuseinien välillä. vasen kammio. Kokonaisaktivaatioajan lyhentäminen voi lisätä rekrytoituneen sydänlihaksen kokonaismäärää milloin tahansa ja että tämä voi minimoida EMD:n.

Tämä yksihaarainen, ei-satunnaistettu, avoin, monikeskus, kliininen tutkimus, jossa on 20 henkilöä, on suunniteltu luonnehtimaan RV- ja LV-väliseinän aktivaatiokuvioita CRT-potilailla, joilla on erilaisia ​​tahdistuskokoonpanoja. Tutkimuksessa arvioidaan myös CRT-vasteen yhteyttä väliseinän aktivaatiokuvioihin, väliseinän arpiin ja pinta-EKG:n morfologiaan.