膵体尾部切除術（Early-Dist）後の早期ドレーン除去と標準ドレーン管理の比較 (Early-Dist)

理論的根拠と研究上の質問 遠位膵臓切除術 (DP) は、腺の首から尾部まで伸びる膵臓の左側部分の切除と定義されています。 DP は、患者のかなりの割合で臨床的に関連する術後膵瘻 (CR-POPF) の発生によって負担がかかります。従来、DP ドレーンは、POPF の潜在的な発生を軽減するために、膵断端の近くに術中に配置されていました。 術後、ドレーン液のアミラーゼ (DFA) 値が正常な血清アミラーゼの上限の 3 倍よりも低く、ドレーン液の「不吉な」外観がないことによって POPF が除外されるまで、ドレーンは通常所定の位置に保たれました。膵臓外科に関する国際研究グループ (ISGPS) の定義に基づいています。 このため、ドレーンは通常、手術後少なくとも 5 ～ 7 日間は所定の位置に維持されていました。 DFA1 < 2,000 U/L の患者のサブグループにおける早期ドレーン除去の予備的証拠はいくつかありますが、標準的な管理と比較した早期ドレーン除去戦略の影響を評価した前向き研究はまだありません。 したがって、この研究の全体的な目的は、膵尾部切除後の術後転帰に対する早期ドレーン除去方針の効果に関する証拠に貢献することです。

主な研究課題は、標準的なドレーン管理と比較して、検証済みのDFA1による術後早期ドレーン除去が、膵尾部切除後の臨床的に関連するPOPF率にどの程度影響するかを評価することです。 主な (確証的な) 仮説は、ISGPS の定義によると、ドレーンを早期に除去すると、グレード B ～ C の POPF を経験する患者の割合が減少するというものです。

さらに、標準治療と比較して、ドレーンの早期除去は、(1) 術後の機能回復までの時間を短縮する、(2) 術後合併症の数と重症度を軽減する、(3) 術後の手術部位感染を軽減する、(4)自己報告された身体機能の状態を改善する、(5) 一般的な健康関連の生活の質を改善する、(6) 費用対効果が高い、がテストされます。

研究デザインと参加者 この研究は、2 群評価者盲検無作為化試験として設計されています。 参加者は、1:1 の比率で、(1) 標準ドレーン管理または (2) 早期ドレーン除去戦略の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 介入は入院中に提供されます。 膵臓の体または尾部に疾患のある成人（例： 膵臓癌、嚢胞性新生物、膵臓神経内分泌腫瘍など）は、San Raffaele Hospital IRCCS（HSR）での脾臓摘出術を伴うまたは伴わない遠位膵臓切除術が計画されています。

採用プロセス

段階的な採用プロセスは次のとおりです。

1. 選択的膵尾部切除術が予定されており、包含/除外基準を満たす患者は、最初の診察時に外科医から研究について通知されます
2. 患者が研究への参加に関心がある場合、術前の診療所訪問時または入院時に、治験責任医師が研究について患者と詳細に話し合います。
3. 潜在的な参加者またはその法定代理人が同意書を読みます。 インフォームドコンセントが署名され、患者が研究に登録されると、術前評価が行われます

外科的手技 DPの標準的な外科的処置が行われ、この研究プロトコルの影響を受けません。 低侵襲技術と開腹技術のどちらを選択するかは、外科医の裁量に委ねられます。 原則として、良性病変または神経内分泌腫瘍の患者は腹腔鏡下でアプローチされますが、膵臓がんの場合は腫瘍の位置と血管の近接性に応じて個別に検討されます。 がん患者では、脾臓摘出術および標準的なリンパ節切除術が日常的に行われます。 脾臓血管の保存による脾臓保存手順は、外科医の裁量で非腫瘍性の場合にのみ試みられます。 膵断端切断は、腹腔鏡手術ではステープラーで行われますが、開腹手術では、メスを使用して膵臓が切断され、続いて膵管が見える場合は選択的に縫合されます。

膵臓の実質構造とPOPFの発生との関連を評価するために、標準的な病理学的評価に加えて、膵臓標本は特定の病理学的評価を受けます。 膵臓切除縁のヘマトキシリンおよびエオシン (H&E) 染色切片 (各ケースで 1 ～ 4) は、すべての臨床情報を知らされていない 2 人の専門の膵臓病理学者によって審査されます。 すべての決定的なスライドは、総表面積の割合として、腺房、脂肪、および線維化の内容について評価されます。 腺房、脂肪、および線維症のスコアは、合計が 100% になるように各患者について計算されます。 各患者の最終スコアは、2 人の病理学者が合意に達した結果になります。 各患者の採点。

ドレイン管理

操作の最後に、除外基準を再評価した後、参加者は次の 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

1. 標準的な術後ドレーン管理: このグループに無作為に割り付けられた参加者は、当施設で現在の標準的なケアを受けます。 ドレーンは、少なくとも術後 5 日目まで維持されます。 ポッド 5 の DFA が正常な血清アミラーゼ値の上限の 3 倍よりも低い場合、および/または排液が「不吉」に見えない場合 (つまり、 臨床チームによると、暗褐色から緑がかった液体、乳白色の水、透明な「湧水」膵液のような外観までさまざまです）、ドレーンは取り除かれます。 ドレーンが POD 5 を超えて所定の位置に維持されている場合は、1 日あたりの量が 10 ml を下回り、進行中の感染の兆候がない場合、院内または退院後に除去されます。
2. 早期排液除去: このグループに無作為に割り付けられた参加者は、POD1 の DFA が 2000 U/L 未満である場合、および/または排液が「不吉」に見えない場合 (つまり、POD 3 の前に) 早期排液除去を受けます。 臨床チームによると、暗褐色から緑がかった液体、乳白色の水、透明な「湧水」膵液のような外観までさまざまです）。 DFA が 2000 U/L を超える場合、ドレンはそのまま維持されます。 POD1 DFA のサンプルが利用できない場合 (例: 排液が粘性で、アミラーゼ値を評価できない場合) またはサンプルを分析できなかった場合 (例: 排液回収チューブが紛失または密封されていない) DFA は POD2 で評価され、DFA が 2000 U 未満の場合はドレーンの除去が考慮されます。 /L. POD 3 の DFA が 300 U/L 未満の場合、それは正常な血清アミラーゼ値の上限の 3 倍であり、および/または排液が「不吉」に見えない (つまり、 臨床チームによると、暗褐色から緑がかった液体、乳白色の水、透明な「湧水」膵液のような外観までさまざまです）、ドレーンは取り除かれます。 そうしないと、ドレンがそのまま維持され、 その後、患者は上記の標準的な術後ドレーン管理に従います。

すべての患者は、現在の標準治療として、POD 1 - 3 - 5 での他の定期的な術後検査とともに、血清アミラーゼと排液アミラーゼを測定します。

さらに、排水液の微生物汚染が POPF 発生の潜在的な役割を果たしていると考えられるため、初期細菌の予測能力を評価するために、好気性および/嫌気性微生物の排水液培養を POD1 (ベースライン) および POD5 で実行します。臨床的に関連する POPF の腹液の汚染。

測定と結果 人口統計データ、病歴、検査値、および外科手術に関連する情報が記録されます。 関心のある主な (確認) 結果は、手術後 90 日での CF-POPF の発生であり、2016 年の ISGPS 定義に従ってグレード B または C の POPF として定義されます。

腹部ドレーンなしで退院した患者の割合は、説明的な結果の尺度を表します。 退院時に評価されます。

機能回復までの時間（TFR）は、参加者が標準化された基準（経口摂取の耐性、下部消化管機能の回復、経口鎮痛薬の適切な疼痛管理、動員およびセルフケアの能力）を達成した日から手術日を差し引くことによって測定されます。未治療の医学的問題の証拠はありません）。

インデックス入院中またはその後の再入院中に発生した術後合併症は、手術に関連する場合、手術後 90 日まで記録され、Dindo-Clavien 分類を使用して重症度によって等級付けされます。 さらに、総合合併症指数が計算されます。

手術後90日での術後罹患率には以下が含まれます：

• -疾病管理予防センターによる定義に従って、表在性切開、深部切開、または臓器腔として分類される手術部位感染
• ISGPS によって定義された膵臓切除後出血および胃排出遅延)-29+2 プロファイル v2.1。 これらのアンケートは、手術前、手術後 15、30、および 90 日で完了します。 費用対効果は、2 つのグループ間の質調整生存年数 (QALY) の差に対する費用の差の比率によって推定されます。

盲検評価 参加者の治療割り当てを知らされていない試験官が、すべての尺度を取得します。 グループ割り当てのコードは、すべての分析が完了するまで明らかになりません。 盲検化の有効性は、評価者に 90 日間の評価の完了時に参加者のグループ割り当てを推測するように依頼することによって推定されます。 参加者にグループの割り当てを知らなくすることはできません。

統計的考察とタイムライン 膵臓外科の HRS 部門で実施された最近の研究では、標準的なドレーン管理を使用した場合、CR-POPF を発症する患者の割合は約 46% であることが示されました。 本研究のサンプルサイズ要件は、0.05 の α レベルと、この割合の 23% の減少を検出するための 80% 検出力に対して推定されました (リスク比 0.23/0.46=0.5)。 この推定によると、グループごとに 66 人の参加者のサンプルが分析に十分であると考えられます。 ドロップアウトの可能性を考慮して、グループあたり 75 人の参加者 (合計サンプル数 150) のサンプル サイズを対象としています。 回帰モデルを使用して、手術後 90 日での CR-POPF の減少に基づく早期ドレーン除去の優位性に関する主な仮説を検証します。 ランダム化リストは、偏りを減らし、2 つのアームへの参加者の割り当てのバランスを取るために、「ブロックランダム化」ルールで作成されます。

HSR の膵臓外科部門では、年間約 90 件の膵尾部切除術を行っています。 以前の試験経験に基づいて、これらの患者の約 90% が適格であり、参加に同意します。 したがって、21 か月で 150 人の参加者が登録できる可能性があります。 主要な結果を得るにはさらに 90 日間のフォローアップが必要であり、この研究のタイムラインは 24 か月です。

安全性 以前に完了した研究では、DFA1 値が膵頭部切除を受ける患者の検証済み閾値よりも低い患者の早期ドレーン除去は、安全であるだけでなく有益であることが示されています。これは、CR-POPF の発生率と、異物の持続