Раннее удаление дренажа по сравнению со стандартным ведением дренажа после дистальной панкреатэктомии (Early-Dist) (Early-Dist)

ОБОСНОВАНИЕ И ВОПРОС ИССЛЕДОВАНИЯ Дистальная панкреатэктомия (ДП) определяется как резекция левой части поджелудочной железы, простирающаяся от шейки до хвоста железы. ДП отягощается возникновением клинически значимого послеоперационного свища поджелудочной железы (CR-POPF) у значительной части пациентов. Традиционно во время DP дренажи помещались интраоперационно в непосредственной близости от культи поджелудочной железы, чтобы смягчить потенциальное возникновение POPF. В послеоперационном периоде дренажи, как правило, оставались на месте до тех пор, пока ПОПП не был исключен по наличию значений амилазы дренажной жидкости (DFA) ниже, чем в 3 раза, по сравнению с верхней границей нормальной амилазы сыворотки, а также по не «зловещему» виду дренажной жидкости в соответствии с с определением Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (ISGPS). По этой причине дренажи обычно остаются на месте после операции не менее 5-7 дней. Хотя есть некоторые предварительные данные о раннем удалении дренажа в подгруппе пациентов с DFA1 < 2000 ЕД/л, ни одно проспективное исследование еще не оценило влияние стратегии раннего удаления дренажа по сравнению со стандартным лечением. Таким образом, общая цель этого исследования состоит в том, чтобы предоставить доказательства влияния политики раннего удаления дренажа на послеоперационные результаты после дистальной панкреатэктомии.

Основной исследовательский вопрос заключается в том, чтобы оценить, в какой степени удаление дренажа в раннем послеоперационном периоде в соответствии с валидированным DFA1 влияет на клинически значимую частоту POPF после дистальной панкреатэктомии по сравнению со стандартным управлением дренированием. Первичная (подтверждающая) гипотеза состоит в том, что раннее удаление дренажа приведет к уменьшению доли пациентов, страдающих ПОНФ степени B-C в соответствии с определением ISGPS.

Кроме того, исследовательские гипотезы о том, что по сравнению со стандартным лечением раннее удаление дренажа: (1) сократит время до послеоперационного функционального восстановления, (2) уменьшит количество и тяжесть послеоперационных осложнений, (3) уменьшит послеоперационные инфекции области хирургического вмешательства, (4) улучшать, по самооценке, состояние физических функций, (5) улучшать общее качество жизни, связанное со здоровьем, и (6) быть экономически эффективными.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ И УЧАСТНИКИ Исследование разработано как двухгрупповое рандомизированное слепое исследование. Участники будут случайным образом распределены в соотношении 1:1 в одну из двух групп: (1) стандартное управление дренированием или (2) стратегия раннего удаления дренирования. Вмешательство будет проводиться во время пребывания в стационаре. Взрослые люди с заболеваниями тела или хвоста поджелудочной железы (т. рак поджелудочной железы, кистозные новообразования, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы и т. д.), которым запланирована дистальная панкреатэктомия со спленэктомией или без нее в больнице Сан-Раффаэле IRCCS (HSR), будут рассматриваться на предмет включения.

ПРОЦЕСС НАБОРА

Пошаговый процесс найма описан ниже:

1. Пациенты, которым назначена плановая дистальная резекция поджелудочной железы, которые соответствуют критериям включения/исключения, будут проинформированы об исследовании хирургом на первой консультации в офисе.
2. Если пациент заинтересован в участии в исследовании, во время предоперационного визита в клинику или во время госпитализации исследователь подробно обсудит исследование с пациентом.
3. Потенциальный участник или его законный представитель ознакомится с формой согласия. После подписания информированного согласия и включения пациента в исследование будет проведена предоперационная оценка.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Будет выполняться стандартная хирургическая процедура при ДП, и данный протокол исследования не будет на нее влиять. Выбор минимально инвазивной или открытой методики остается на усмотрение хирурга. Как правило, пациенты с доброкачественными образованиями или нейроэндокринными опухолями будут подвергаться лапароскопическому доступу, в то время как случаи рака поджелудочной железы обсуждаются индивидуально в зависимости от локализации опухоли и близости сосудов. Спленэктомия и стандартная лимфаденэктомия обычно выполняются у онкологических больных. Процедура сохранения селезенки с сохранением селезеночных сосудов будет предпринята только в неопухолевых случаях по усмотрению хирурга. Рассечение культи поджелудочной железы выполняется с помощью степлера при лапароскопических операциях, в то время как при открытых операциях поджелудочная железа разрезается скальпелем с последующим селективным сшиванием панкреатического протока, когда он виден.

Для оценки связи между паренхиматозной структурой поджелудочной железы и возникновением POPF, в дополнение к стандартной оценке патологии, образец поджелудочной железы подвергается специальной патологической оценке. Окрашенные гематоксилином и эозином (H&E) срезы (от 1 до 4 для каждого случая) края резекции поджелудочной железы будут рассмотрены двумя экспертами-патологами поджелудочной железы, не имеющими доступа ко всей клинической информации. Все окончательные предметные стекла будут оцениваться на содержание ацинусов, жира и фиброза в процентах от общей площади поверхности. Затем для каждого пациента будут рассчитаны показатели ацинара, жира и фиброза, чтобы их сумма была равна 100%. Окончательная оценка для каждого пациента будет результатом двух патологоанатомов, достигших консенсуса между двумя патологоанатомами. оценка каждого пациента.

УПРАВЛЕНИЕ СЛИВАМИ

В конце операции, после переоценки критериев исключения, участники будут рандомизированы в одну из двух групп:

1. Стандартное послеоперационное дренирование: участники, рандомизированные в эту группу, получат текущий стандарт ухода в нашем учреждении. Дренаж будет поддерживаться по крайней мере до 5-го дня после операции. Если DFA на POD 5 ниже, чем в 3 раза, верхнего предела нормального значения амилазы сыворотки и/или дренажная жидкость не выглядит «зловещей» (т. варьируется от темно-коричневой до зеленоватой жидкости, от молочной воды до прозрачной «родниковой воды», похожей на панкреатический сок), по словам клинической бригады, дренаж будет удален. Если дренаж остается на месте после POD 5, его удаляют в стационаре или после выписки, когда дневной объем составляет менее 10 мл и нет признаков продолжающейся инфекции.
2. Раннее удаление дренажа: участники, рандомизированные в эту группу, будут иметь раннее удаление дренажа (до POD 3), если DFA на POD1 ниже 2000 ЕД/л и/или дренажная жидкость не выглядит «зловещей» (т. варьируется от темно-коричневой до зеленоватой жидкости, от молочной воды до прозрачной «родниковой воды», похожей на панкреатический сок) по данным клинической группы. Если DFA превышает 2000 ЕД/л, дренаж будет оставаться на месте. Если образец на POD1 DFA недоступен (например, дренажная жидкость вязкая и значение амилазы не может быть определено) или образец не может быть проанализирован (например, трубка для сбора жидкости потеряна или не запечатана) DFA будет оцениваться на POD2, и будет рассмотрен вопрос об удалении дренажа, если DFA ниже 2000 U /л. Если DFA на POD 3 ниже 300 ЕД/л, это в 3 раза превышает верхний предел нормального значения амилазы в сыворотке, и/или дренажная жидкость не выглядит «зловещей» (т. варьируется от темно-коричневой до зеленоватой жидкости, от молочной воды до прозрачной «родниковой воды», похожей на панкреатический сок), по словам клинической бригады, дренаж будет удален. В противном случае слив останется на месте и . Затем пациент будет следовать стандартному послеоперационному дренированию, как описано выше.

Все пациенты будут измерять амилазу сыворотки и амилазу дренажной жидкости вместе с другими рутинными послеоперационными лабораторными тестами на POD 1–3–5 в качестве текущего стандарта лечения.

Кроме того, поскольку считается, что микробное загрязнение дренажной жидкости играет потенциальную роль в возникновении ПОПП, посев дренажной жидкости на аэробные и/или анаэробные микроорганизмы будет выполняться на POD1 (исходный уровень) и POD5, чтобы оценить прогностическую способность раннего бактериального загрязнение брюшной жидкости для клинически значимого POPF.

ИЗМЕРЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ Будут записаны демографические данные, история болезни, лабораторные показатели и информация, относящаяся к хирургической процедуре. Основным (подтверждающим) интересующим исходом будет возникновение CF-POPF через 90 дней после операции, определяемое как POPF степени B или C в соответствии с определением ISGPS 2016 года.

Доля пациентов, выписанных домой без дренирования брюшной полости, представляет собой объяснительную меру исхода. Он будет оцениваться во время выписки из больницы.

Время до функционального восстановления (TFR) будет измеряться путем вычитания даты операции из даты, когда участники достигают стандартизированных критериев (толерантность к пероральному приему пищи, восстановление функции нижних отделов желудочно-кишечного тракта, адекватный контроль боли при пероральном обезболивании, способность к мобилизации и самообслуживанию). и отсутствие признаков невылеченных медицинских проблем).

Послеоперационные осложнения, возникающие во время первичной госпитализации или при последующей повторной госпитализации, если они связаны с хирургическим вмешательством, будут регистрироваться в течение 90 дней после операции и классифицироваться по степени тяжести с использованием классификации Dindo-Clavien. Кроме того, будет рассчитан комплексный индекс осложнений.

Послеоперационная заболеваемость через 90 дней после операции будет включать:

• Инфекции области хирургического вмешательства, классифицируемые как поверхностные послеоперационные, глубокие послеоперационные или внутриорганные в соответствии с определением Центра по контролю и профилактике заболеваний.
• Кровотечение после панкреатэктомии и задержка опорожнения желудка в соответствии с определением ISGPS Самоотчетный статус активности будет измеряться с использованием индекса статуса активности Дьюка (DASI), а общее качество жизни, связанное со здоровьем, будет измеряться с использованием Информационной системы оценки исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS). )-29+2 Профиль v2.1. Эти анкеты будут заполнены до операции, через 15, 30 и 90 дней после операции. Экономическая эффективность будет оцениваться по соотношению различий в затратах к различиям в количестве лет жизни с поправкой на качество (QALY) между двумя группами.

СЛЕПАЯ ОЦЕНКА Эксперт, не знающий распределения лечения участников, получит все показатели. Код для группового распределения не будет раскрыт, пока не будут завершены все анализы. Эффективность ослепления будет оцениваться путем просьбы оценщика угадать распределение участников по группам по завершении 90-дневной оценки. Невозможно скрыть участников от их группового задания.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ И ВРЕМЕНИ Недавние исследования, проведенные в отделении хирургии поджелудочной железы HRS, показали, что при использовании стандартного дренирования доля пациентов, у которых развивается CR-POPF, составляет примерно 46%. Требования к размеру выборки для настоящего исследования оценивались для уровня α, равного 0,05, и мощности 80%, чтобы обнаружить 23%-ное снижение этой пропорции (отношение рисков 0,23/0,46=0,5). Согласно этой оценке, выборка из 66 участников на группу считается достаточной для нашего анализа. Размер выборки 75 участников на группу (общая выборка 150) предназначен для учета возможного отсева. Регрессионные модели будут использоваться для проверки основной гипотезы, связанной с преимуществом раннего удаления дренажей, основанной на снижении CR-POPF через 90 дней после операции. Список рандомизации будет создан с использованием правила «Блокировать рандомизацию», чтобы уменьшить систематическую ошибку и достичь баланса при распределении участников по двум группам.

Отделение хирургии поджелудочной железы HSR ежегодно выполняет около 90 дистальных резекций поджелудочной железы. Основываясь на предыдущем опыте испытаний, примерно 90% этих пациентов будут соответствовать критериям и согласятся на участие. Таким образом, за 21 месяц можно было бы набрать 150 участников. Поскольку для получения первичного результата требуется дополнительное 90-дневное наблюдение, сроки для этого исследования составляют 24 месяца.

БЕЗОПАСНОСТЬ Ранее завершенные исследования показали, что раннее удаление дренажа у пациентов со значениями DFA1 ниже утвержденного порога у пациентов, перенесших резекцию головки поджелудочной железы, не только безопасно, но и полезно, поскольку снижает частоту CR-POPF и риск дальнейших осложнений из-за наличие инородного тела