Retrait précoce du drain versus gestion standard du drain après pancréatectomie distale (Early-Dist) (Early-Dist)

JUSTIFICATION ET QUESTION DE RECHERCHE La pancréatectomie distale (DP) est définie comme la résection de la partie gauche du pancréas s'étendant du cou à la queue de la glande. La DP est alourdie par la survenue d'une fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente (CR-POPF) chez une proportion significative de patients. Traditionnellement, pendant la DP, les drains étaient placés en peropératoire à proximité du moignon pancréatique pour atténuer l'apparition potentielle de POPF. En postopératoire, les drains étaient généralement maintenus en place jusqu'à ce qu'un POPF soit exclu par la présence de valeurs d'amylase du liquide de drainage (DFA) inférieures à 3 fois la limite supérieure de l'amylase sérique normale, et un aspect non "sinistre" du liquide de drainage conformément avec la définition du Groupe d'étude international sur la chirurgie pancréatique (ISGPS). Pour cette raison, les drains étaient généralement maintenus en place après la chirurgie pendant au moins 5 à 7 jours. Bien qu'il existe des preuves préliminaires que le retrait précoce du drain dans le sous-groupe de patients avec DFA1 < 2 000 U/L, aucune étude prospective n'a encore évalué l'impact d'une stratégie de retrait précoce du drain par rapport à la prise en charge standard. Par conséquent, l'objectif général de cette étude est de fournir des preuves sur l'effet d'une politique de retrait précoce du drain sur les résultats postopératoires après une pancréatectomie distale.

La principale question de recherche est d'évaluer dans quelle mesure le retrait précoce du drain postopératoire selon un DFA1 validé a un impact sur le taux de POPF cliniquement pertinent après pancréatectomie distale par rapport à la gestion standard du drain. L'hypothèse principale (confirmatoire) est que le retrait précoce du drain entraînera une réduction de la proportion de patients présentant une POPF de grade B-C selon la définition de l'ISGPS.

En outre, les hypothèses exploratoires selon lesquelles, par rapport aux soins standard, le retrait précoce du drain : (1) réduiront le temps de récupération fonctionnelle postopératoire, (2) réduiront le nombre et la gravité des complications postopératoires, (3) réduiront les infections postopératoires du site opératoire, (4) améliorer l'état de la fonction physique autodéclarée, (5) améliorer la qualité de vie générique liée à la santé et (6) être rentable, seront testés.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE ET PARTICIPANTS L'étude est conçue comme un essai randomisé en deux groupes, à l'insu de l'évaluateur. Les participants seront répartis au hasard avec un ratio de 1:1 dans l'un des deux groupes : (1) gestion standard des drains ou (2) stratégie d'élimination précoce des drains. L'intervention sera assurée pendant le séjour à l'hôpital. Les adultes atteints de maladies pancréatiques du corps ou de la queue (c.-à-d. cancer du pancréas, néoplasmes kystiques, tumeurs neuroendocrines pancréatiques, etc.) prévu pour une pancréatectomie distale avec ou sans splénectomie à l'IRCCS de l'hôpital San Raffaele (HSR) seront considérés pour inclusion.

PROCESSUS DE RECRUTEMENT

Le processus de recrutement étape par étape est décrit ci-dessous :

1. Les patients programmés pour une pancréatectomie distale élective qui répondent aux critères d'inclusion/exclusion seront informés de l'étude par un chirurgien lors de leur première consultation en cabinet
2. Si le patient souhaite participer à l'étude, lors de la visite préopératoire à la clinique ou au moment de l'admission à l'hôpital, un investigateur de l'essai discutera de l'étude en détail avec le patient.
3. Le participant potentiel ou son représentant légal lira le formulaire de consentement. Une fois le consentement éclairé signé et le patient inscrit à l'étude, une évaluation préopératoire sera entreprise

TECHNIQUE CHIRURGICALE La procédure chirurgicale standard pour DP sera effectuée et ne sera pas influencée par ce protocole d'étude. Le choix de la technique mini-invasive par rapport à la technique ouverte sera à la discrétion du chirurgien. En règle générale, les patients présentant des lésions bénignes ou des tumeurs neuroendocrines seront abordés par laparoscopie, tandis que les cas de cancer du pancréas sont discutés au cas par cas en fonction de la localisation de la tumeur et de la proximité des vaisseaux. La splénectomie et la lymphadénectomie standard seront systématiquement pratiquées chez les patients atteints de cancer. Une procédure de préservation de la rate avec préservation des vaisseaux spléniques ne sera tentée que dans les cas non néoplasiques, à la discrétion du chirurgien. La transection du moignon pancréatique sera réalisée avec une agrafeuse dans les procédures laparoscopiques, tandis que dans les procédures ouvertes, le pancréas sera coupé à l'aide du scalpel suivi d'une suture sélective du canal pancréatique lorsqu'il est visible.

Pour évaluer l'association entre la structure parenchymateuse pancréatique et l'apparition de POPF, en plus de l'évaluation pathologique standard, l'échantillon pancréatique fera l'objet d'une évaluation pathologique spécifique. Des coupes colorées à l'hématoxyline et à l'éosine (H&E) (entre 1 et 4 pour chaque cas) de la marge de résection pancréatique seront examinées par deux pathologistes pancréatiques experts, en aveugle à toutes les informations cliniques. Toutes les lames définitives seront évaluées pour leur teneur en acineuse, en graisse et en fibrose en proportion de la surface totale. Les scores acineux, graisseux et de fibrose seront alors calculés pour chaque patient afin que leur somme soit égale à 100%. Le score final pour chaque patient sera le résultat de deux pathologistes parvenus à un accord consensuel entre les deux pathologistes. la notation de chaque patient.

GESTION DES VIDANGES

À la fin de l'opération, après réévaluation des critères d'exclusion, les participants seront randomisés dans l'un des deux groupes :

1. Gestion standard du drain postopératoire : les participants randomisés dans ce groupe recevront la norme de soins actuelle dans notre établissement. Le drain sera maintenu au moins jusqu'au jour 5 postopératoire. Si le DFA au POD 5 est inférieur à 3 fois la limite supérieure de la valeur normale de l'amylase sérique et/ou le liquide de drainage n'apparaît pas "sinistre" (c'est-à-dire variant du brun foncé au liquide verdâtre en passant par l'eau laiteuse et l'apparence claire du jus pancréatique « eau de source ») selon l'équipe clinique, le drain sera retiré. Si le drain est maintenu en place au-delà du POD 5, il sera retiré à l'hôpital ou après la sortie lorsque la quantité quotidienne est inférieure à 10 ml et qu'il n'y a aucun signe d'infection en cours.
2. Retrait précoce du drain : les participants randomisés dans ce groupe subiront un retrait précoce du drain (avant le POD 3) si le DFA sur le POD1 est inférieur à 2 000 U/L et/ou si le liquide de vidange n'apparaît pas " sinistre" (c'est-à-dire variant du brun foncé au liquide verdâtre à l'eau laiteuse en passant par l'apparence du jus pancréatique clair « eau de source ») selon l'équipe clinique. Si le DFA est supérieur à 2000 U/L, le drain sera maintenu en place. Si l'échantillon sur POD1 DFA n'est pas disponible (par ex. le liquide de drainage est visqueux et la valeur d'amylase ne peut pas être évaluée) ou l'échantillon n'a pas pu être analysé (par exemple, le tube de prélèvement de fluide est perdu ou non scellé) DFA sera évalué sur POD2, et le retrait du drain sera envisagé si DFA est inférieur à 2000 U /L. Si le DFA au POD 3 est inférieur à 300 U/L, c'est-à-dire 3 fois la limite supérieure de la valeur normale de l'amylase sérique, et/ou le liquide de drainage n'apparaît pas "sinistre" (c'est-à-dire variant du brun foncé au liquide verdâtre en passant par l'eau laiteuse et l'apparence claire du jus pancréatique « eau de source ») selon l'équipe clinique, le drain sera retiré. Sinon, le drain sera maintenu en place et .le le patient suivra alors la gestion standard du drain postopératoire comme décrit ci-dessus.

Tous les patients mesureront l'amylase sérique et l'amylase du liquide de drainage ainsi que d'autres tests de laboratoire postopératoires de routine aux POD 1 - 3 - 5 comme norme de soins actuelle.

De plus, étant donné que la contamination microbienne du fluide de drainage est considérée comme jouant un rôle potentiel dans l'apparition de POPF, une culture du fluide de drainage pour les micro-organismes aérobies et/anaérobies sera effectuée sur POD1 (baseline) et POD5, afin d'évaluer la capacité prédictive des bactéries précoces. contamination dans le liquide abdominal pour les POPF cliniquement pertinentes.

MESURES ET RÉSULTATS Les données démographiques, les antécédents médicaux, les valeurs de laboratoire et les informations pertinentes à l'intervention chirurgicale seront enregistrées. Le principal critère de jugement (confirmatoire) d'intérêt sera la survenue d'un CF-POPF à 90 jours après la chirurgie, défini comme un POPF de grade B ou C selon la définition de l'ISGPS de 2016.

La proportion de patients renvoyés chez eux sans drain abdominal représente la mesure explicative des résultats. Il sera évalué au moment de la sortie de l'hôpital.

Le temps de récupération fonctionnelle (TFR) sera mesuré en soustrayant la date de la chirurgie de la date à laquelle les participants atteignent les critères standardisés (tolérance de l'apport oral, récupération de la fonction gastro-intestinale inférieure, contrôle adéquat de la douleur sur l'analgésie orale, capacité à se mobiliser et à prendre soin de lui-même et aucune preuve de problèmes médicaux non traités).

Les complications postopératoires survenant lors de l'admission initiale ou lors d'une réadmission ultérieure, lorsqu'elles sont liées à la chirurgie, seront enregistrées jusqu'à 90 jours après la chirurgie et classées par gravité selon la classification de Dindo-Clavien. De plus, l'indice global de complications sera calculé.

La morbidité postopératoire à 90 jours après la chirurgie comprendra :

• Infections du site opératoire classées comme incisionnelles superficielles, incisionnelles profondes ou de l'espace organique selon la définition du Center for Disease Control and Prevention
• Hémorragie post-pancréatectomie et vidange gastrique retardée telles que définies par l'ISGPS Le statut d'activité autodéclaré sera mesuré à l'aide du Duke Activity Status Index (DASI) et la qualité de vie générique liée à la santé sera mesurée à l'aide du Patient Reported Outcome Measure Information System (PROMIS )-29+2 Profil v2.1. Ces questionnaires seront remplis avant la chirurgie, à 15, 30 et 90 jours après la chirurgie. Le rapport coût-efficacité sera estimé par le rapport entre les différences de coûts et les différences d'années de vie pondérées par la qualité (QALY) entre les deux groupes.

ÉVALUATION EN AVEUGLE Un examinateur ignorant l'allocation de traitement des participants obtiendra toutes les mesures. Le code d'attribution de groupe ne sera pas révélé tant que toutes les analyses ne seront pas terminées. L'efficacité de la mise en aveugle sera estimée en demandant à l'évaluateur de deviner l'allocation de groupe du participant à la fin de l'évaluation de 90 jours. Il n'est pas possible de masquer les participants à leur devoir de groupe.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES ET CALENDRIER Des études récentes menées à la Division de chirurgie pancréatique HRS ont montré que, lorsque la gestion standard du drain est utilisée, la proportion de patients développant une CR-POPF est d'environ 46 %. La taille d'échantillon requise pour la présente étude a été estimée pour un niveau α de 0,05 et une puissance de 80 % pour détecter une réduction de 23 % de cette proportion (risque relatif 0,23/0,46 = 0,5). Selon cette estimation, un échantillon de 66 participants par groupe est considéré comme suffisant pour notre analyse. Une taille d'échantillon de 75 participants par groupe (échantillon total de 150) est ciblée pour tenir compte d'éventuels abandons. Des modèles de régression seront utilisés pour tester l'hypothèse principale liée à la supériorité du retrait précoce du drain basé sur une réduction du CR-POPF à 90 jours après la chirurgie. La liste de randomisation sera créée avec la règle "Bloquer la randomisation", afin de réduire les biais et d'atteindre un équilibre dans l'attribution des participants aux deux bras.

La Division de chirurgie pancréatique de HSR effectue environ 90 pancréatectomies distales chaque année. Sur la base de l'expérience des essais antérieurs, environ 90 % de ces patients seront éligibles et accepteront de participer. Par conséquent, 150 participants pourraient être inscrits en 21 mois. Avec un suivi supplémentaire de 90 jours requis pour le résultat principal, le calendrier de cette étude est de 24 mois.

SÉCURITÉ Des études réalisées précédemment ont montré que le retrait précoce du drain chez les patients présentant des valeurs DFA1 inférieures à un seuil validé chez les patients subissant une résection de la tête pancréatique est non seulement sûr mais bénéfique, car il réduit l'incidence de CR-POPF et le risque de complications supplémentaires dues à la persistance d'un corps étranger