원위 췌장절제술 후 조기 배액 제거 대 표준 배액 관리(Early-Dist) (Early-Dist)

이론적 근거 및 연구 질문 원위 췌장절제술(Distal pancreatectomy, DP)은 목에서 샘의 꼬리까지 이어지는 췌장의 왼쪽 부분을 절제하는 것으로 정의됩니다. DP는 상당한 비율의 환자에서 임상적으로 관련된 수술 후 췌장 누공(CR-POPF)의 발생에 의해 부담을 받습니다. 전통적으로 DP 배액 중에는 POPF의 잠재적 발생을 완화하기 위해 수술 중 췌장 그루터기 부근에 배치되었습니다. 수술 후, 배액액 아밀라아제(DFA) 값이 정상 혈청 아밀라아제 상한치의 3배보다 낮고 배액액의 비 "불길한" 외관으로 인해 POPF가 배제될 때까지 배액관은 일반적으로 제 위치에 유지되었습니다. 췌장 수술에 관한 국제 연구 그룹(ISGPS) 정의와 함께. 이러한 이유로 배액관은 일반적으로 수술 후 최소 5-7일 동안 제자리에 유지되었습니다. DFA1 < 2,000 U/L 환자의 하위 그룹에서 조기 배액 제거에 대한 일부 예비 증거가 있지만 표준 관리와 비교하여 조기 배액 제거 전략의 영향을 평가한 전향적 연구는 아직 없습니다. 따라서 이 연구의 전반적인 목적은 원위 췌장 절제술 후 수술 후 결과에 대한 조기 배액 제거 정책의 효과에 대한 증거를 제공하는 것입니다.

주요 연구 질문은 표준 배액 관리와 비교하여 원위부 췌장절제술 후 임상적으로 관련된 POPF 비율에 대한 검증된 DFA1 영향에 따라 조기 수술 후 배액 제거가 어느 정도인지 평가하는 것입니다. 1차(확증적) 가설은 ISGPS 정의에 따라 조기 배수관 제거로 B-C 등급 POPF를 경험하는 환자의 비율이 감소한다는 것입니다.

또한, 표준 치료와 비교하여 조기 배수관 제거가 (1) 수술 후 기능 회복 시간을 단축하고, (2) 수술 후 합병증의 수와 중증도를 감소시키며, (3) 수술 후 수술 부위 감염을 감소시키고, (4) 자가 보고된 신체 기능 상태 개선, (5) 일반적인 건강 관련 삶의 질 개선 및 (6) 비용 효율적이며, 테스트될 것입니다.

연구 설계 및 참가자 연구는 2그룹, 평가자 맹검, 무작위 시험으로 설계되었습니다. 참가자는 1:1 비율로 (1) 표준 배수 관리 또는 (2) 조기 배수 제거 전략의 두 그룹 중 하나로 무작위로 배정됩니다. 개입은 입원 기간 동안 제공됩니다. 췌장 체부 또는 꼬리에 질병이 있는 성인(예: 췌장암, 낭성 신생물, 췌장 신경내분비 종양 등) San Raffaele 병원 IRCCS(HSR)에서 비장 절제술을 포함하거나 포함하지 않는 원위부 췌장절제술을 계획하고 있습니다.

채용 과정

단계별 채용 프로세스는 다음과 같습니다.

1. 포함/제외 기준을 충족하는 선택적 원위부 췌장절제술이 예정된 환자는 첫 진료 상담에서 외과의가 연구에 대해 알릴 것입니다.
2. 환자가 연구 참여에 관심이 있는 경우, 수술 전 클리닉 방문 또는 입원 시 시험 조사관이 환자와 연구에 대해 자세히 논의합니다.
3. 참여예정자 또는 법정대리인이 동의서를 읽어드립니다. 정보에 입각한 동의서에 서명하고 환자가 연구에 등록하면 수술 전 평가가 수행됩니다.

수술 기법 DP에 대한 표준 수술 절차가 수행되며 이 연구 프로토콜의 영향을 받지 않습니다. 최소 침습 대 개방 기술의 선택은 외과의의 재량에 따릅니다. 일반적으로 양성 병변 또는 신경내분비 종양이 있는 환자는 복강경으로 접근하는 반면 췌장암 사례는 종양 위치 및 혈관 근접성에 따라 개별적으로 논의됩니다. 비장 절제술과 표준 림프절 절제술은 암 환자에서 일상적으로 수행됩니다. 비종양이 아닌 경우에만 외과의의 재량에 따라 비장 혈관을 보존하는 비장 보존술을 시도한다. 췌장 절제술은 복강경 수술에서 스테이플러로 수행되는 반면, 개복 수술에서는 메스를 사용하여 췌장을 절단한 다음 보일 때 췌관을 선택적으로 봉합합니다.

췌장 실질 구조와 POPF 발생 사이의 연관성을 평가하기 위해 표준 병리 평가 외에도 췌장 표본은 특정 병리 평가를 받게 됩니다. 췌장 절제 변연의 헤마톡실린 및 에오신(H&E) 염색 섹션(각 사례에 대해 1~4개)은 모든 임상 정보에 대해 눈이 먼 2명의 전문 췌장 병리학자가 검토합니다. 모든 최종 슬라이드는 총 표면적의 비율로 세엽, 지방 및 섬유증 함량에 대해 평가됩니다. Acinar, 지방 및 섬유증 점수는 합계가 100%가 되도록 각 환자에 대해 계산됩니다. 각 환자의 최종 점수는 두 명의 병리학자가 합의에 도달한 결과입니다. 각 환자의 점수.

배수 관리

작업이 끝나면 제외 기준을 재평가한 후 참가자는 두 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

1. 표준 수술 후 배액 관리: 이 그룹에 무작위로 배정된 참가자는 우리 기관에서 현재 표준 치료를 받게 됩니다. 배액은 적어도 수술 후 5일까지 유지됩니다. POD 5의 DFA가 정상 혈청 아밀라아제 값의 3배 미만인 경우 및/또는 배액액이 "불길한"(즉, 짙은 갈색에서 녹색 액체, 우유빛 물, 투명한 "샘물" 췌장액과 같은 모양) 임상 팀에 따라 배수관을 제거합니다. 배액관이 POD 5 이상으로 유지되는 경우, 병원 내 또는 퇴원 후 일일 양이 10ml 미만이고 진행 중인 감염의 징후가 없을 때 제거됩니다.
2. 초기 배수 제거: 이 그룹에 무작위로 배정된 참가자는 POD1의 DFA가 2000 U/L보다 낮거나 배수 유체가 "불길한"(즉, 짙은 갈색에서 녹색 액체, 유백색 물, 투명한 "샘물" 췌장액과 같은 외관)까지 임상 팀에 따라 다양합니다. DFA가 2000 U/L보다 크면 배수가 제자리에 유지됩니다. POD1 DFA의 샘플을 사용할 수 없는 경우(예: 배수 유체가 점성이 있고 아밀라아제 값을 평가할 수 없음) 또는 샘플을 분석할 수 없음(예: 유체 수집 튜브가 분실되었거나 밀봉되지 않음) DFA는 POD2에서 평가되며 DFA가 2000 U 미만인 경우 배수 제거가 고려됩니다. /엘. POD 3의 DFA가 정상 혈청 아밀라아제 값의 상한치의 3배인 300 U/L보다 낮거나 배출액이 "불길한"(즉, 짙은 갈색에서 녹색 액체, 우유빛 물, 투명한 "샘물" 췌장액과 같은 모양) 임상 팀에 따라 배수관을 제거합니다. 그렇지 않으면 배수구가 제 위치에 유지되고 그런 다음 환자는 위에서 설명한 표준 수술 후 배액 관리를 따릅니다.

모든 환자는 현재 치료 표준으로 POD 1 - 3 - 5에서 다른 일상적인 수술 후 실험실 검사와 함께 혈청 아밀라아제 및 배액액 아밀라아제를 측정합니다.

또한 배수액 미생물 오염이 POPF 발생에 잠재적인 역할을 할 것으로 생각되므로 호기성 및/또는 혐기성 미생물에 대한 배수액 배양을 POD1(기준선) 및 POD5에서 수행하여 초기 세균의 예측 능력을 평가할 예정입니다. 임상적으로 관련된 POPF에 대한 복강 내 오염.

측정 및 결과 인구 통계학적 데이터, 병력, 실험실 값 및 수술 절차와 관련된 정보가 기록됩니다. 관심 있는 주요(확인) 결과는 2016 ISGPS 정의에 따라 등급 B 또는 C POPF로 정의된 수술 후 90일에 CF-POPF의 발생입니다.

복부 배액 없이 집으로 퇴원한 환자의 비율은 설명적 결과 척도를 나타냅니다. 퇴원 시 평가됩니다.

기능 회복까지의 시간(Time to Functional Recovery, TFR)은 참가자가 표준화된 기준(경구 섭취 내성, 하부 위장 기능 회복, 구강 진통에 대한 적절한 통증 조절, 이동 능력 및 자기 관리 능력)을 달성한 날짜에서 수술 날짜를 빼서 측정됩니다. 그리고 치료되지 않은 의학적 문제의 증거가 없음).

인덱스 입원 중 또는 후속 재입원 시 수술과 관련하여 발생하는 수술 후 합병증은 수술 후 최대 90일까지 기록되며 Dindo-Clavien 분류를 사용하여 중증도에 따라 등급이 매겨집니다. 또한 종합 합병증 지수가 계산됩니다.

수술 후 90일의 수술 후 이환율에는 다음이 포함됩니다.

• 질병관리본부 정의에 따라 표면절개, 심부절개 또는 장기공간으로 분류되는 수술 부위 감염
• ISGPS에 의해 정의된 췌장절제술 후 출혈 및 지연 위 배출은 듀크 활동 상태 지수(DASI)를 사용하여 자가 보고 활동 상태를 측정하고 일반 건강 관련 삶의 질은 환자 보고 결과 측정 정보 시스템(PROMIS)을 사용하여 측정합니다. )-29+2 프로필 v2.1. 이 설문지는 수술 전, 수술 후 15일, 30일 및 90일에 작성됩니다. 비용 효율성은 두 그룹 간의 품질 조정 수명(QALY) 차이에 대한 비용 차이의 비율로 추정됩니다.

블라인드 평가 참가자의 치료 할당에 대해 블라인드된 심사관이 모든 측정값을 얻습니다. 그룹 할당 코드는 모든 분석이 완료될 때까지 공개되지 않습니다. 눈가림의 효과는 평가자에게 90일 평가 완료 시 참가자의 그룹 할당을 추측하도록 요청하여 추정됩니다. 참가자가 그룹 과제에 대해 눈을 멀게 할 수는 없습니다.

통계적 고려 사항 및 타임라인 HRS 췌장외과에서 실시한 최근 ​​연구에 따르면 표준 배액 관리를 사용할 때 CR-POPF가 발생하는 환자의 비율은 약 46%입니다. 본 연구의 샘플 크기 요구 사항은 α 수준 0.05 및 이 비율의 23% 감소를 감지하기 위한 80% 검정력으로 추정되었습니다(위험 비율 0.23/0.46=0.5). 이 추정에 따르면 그룹당 66명의 참가자 샘플이 분석에 충분한 것으로 간주됩니다. 그룹당 참가자 75명의 샘플 크기(총 샘플 150개)는 탈락 가능성을 고려하기 위한 것입니다. 회귀 모델은 수술 후 90일에 CR-POPF의 감소를 기반으로 조기 배액 제거의 우월성과 관련된 주요 가설을 테스트하는 데 사용됩니다. 편향을 줄이고 참가자를 두 팔에 할당할 때 균형을 이루기 위해 무작위 목록은 "무작위 차단" 규칙으로 생성됩니다.

HSR의 췌장외과에서는 매년 약 90회의 원위부 췌장절제술을 시행합니다. 이전 시험 경험을 기반으로 약 90%의 환자가 자격이 있고 참여에 동의할 것입니다. 따라서 21개월 동안 150명의 참가자가 등록될 수 있습니다. 기본 결과에 대해 추가로 90일의 후속 조치가 필요하므로 이 연구의 타임라인은 24개월입니다.

안전성 이전에 완료된 연구에서는 췌장 머리 절제술을 받는 환자의 DFA1 값이 검증된 역치보다 낮은 환자의 조기 배액관 제거가 안전할 뿐만 아니라 CR-POPF의 발생률과 다음으로 인한 추가 합병증의 위험을 감소시키기 때문에 유익하다는 것을 보여주었습니다. 이물질의 지속성