Varhainen poisto vs. tavallinen tyhjennyshoito distaalisen haimaleikkauksen jälkeen (Early-Dist) (Early-Dist)

PERUSTELUT JA TUTKIMUSKYSYMYS Distaalinen haiman poistoleikkaus (DP) määritellään haiman vasemman osan resektioksi, joka ulottuu kaulasta rauhasen häntään. DP:tä rasittaa kliinisesti merkityksellisen postoperatiivisen haimafistulan (CR-POPF) esiintyminen merkittävällä osalla potilaista. Perinteisesti DP:n aikana dreenit sijoitettiin leikkauksensisäisesti haiman kannon lähelle POPF:n mahdollisen esiintymisen vähentämiseksi. Leikkauksen jälkeen dreenit pidettiin yleensä paikoillaan, kunnes POPF suljettiin pois dreeninesteen amylaasiarvojen (DFA) avulla, jotka olivat alle 3 kertaa seerumin normaalin amylaasiarvojen ylärajaa, ja viemärinesteen ei-sopivan ulkonäön vuoksi. Kansainvälisen haimakirurgiatutkimusryhmän (ISGPS) määritelmän kanssa. Tästä syystä dreenit pidettiin yleensä paikoillaan leikkauksen jälkeen vähintään 5-7 päivää. Vaikka on olemassa alustavaa näyttöä siitä, että dreenin varhainen poisto potilaiden alaryhmässä, joiden DFA1 on < 2 000 U/L, mikään prospektiivinen tutkimus ei ole vielä arvioinut varhaisen dreenin poistostrategian vaikutusta tavanomaiseen hoitoon. Siksi tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on tarjota todisteita varhaisen dreenin poistopolitiikan vaikutuksesta leikkauksen jälkeisiin tuloksiin distaalisen haiman poiston jälkeen.

Ensisijainen tutkimuskysymys on arvioida, missä määrin varhainen postoperatiivinen drenin poisto validoidun DFA1:n mukaan vaikuttaa kliinisesti relevanttiin POPF:ään distaalisen haimanpoistoleikkauksen jälkeen verrattuna tavanomaiseen dreenin hallintaan. Ensisijainen (vahvistava) hypoteesi on, että varhainen dreenin poistaminen johtaa pienempään osuuteen potilaista, joilla on asteen B-C POPF ISGPS-määritelmän mukaisesti.

Lisäksi tutkivat hypoteesit, että tavanomaiseen hoitoon verrattuna varhainen dreenin poisto: (1) lyhentää leikkauksen jälkeiseen toiminnalliseen palautumiseen kuluvaa aikaa, (2) vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrää ja vakavuutta, (3) vähentää leikkauksen jälkeisiä infektioita, (4) parantaa itse ilmoittamaa fyysisen toiminnan tilaa, (5) parantaa yleistä terveyteen liittyvää elämänlaatua ja (6) olla kustannustehokas, testataan.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA OSALLISTUJAT Tutkimus on suunniteltu kahden ryhmän satunnaistetuksi arvioija-sokkotutkimukseksi. Osallistujat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 johonkin kahdesta ryhmästä: (1) tavallinen viemärinhallinta tai (2) varhainen viemärinpoistostrategia. Interventio suoritetaan sairaalahoidon aikana. Aikuiset ihmiset, joilla on haima- tai häntäsairauksia (esim. haimasyöpä, kystiset kasvaimet, haiman neuroendokriiniset kasvaimet jne.), jotka suunnitellaan distaaliseen haiman poistoon pernan poiston kanssa tai ilman pernanpoistoa San Raffaelen sairaalassa IRCCS (HSR) harkitaan sisällyttämistä.

REKRYTOINTIPROSESSI

Vaiheittainen rekrytointiprosessi on kuvattu alla:

1. Elektiiviseen distaaliseen haimanpoistoleikkaukseen suunnitellut potilaat, jotka täyttävät sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, saavat kirurgin tiedon tutkimuksesta ensimmäisellä vastaanotolla.
2. Jos potilas on kiinnostunut osallistumaan tutkimukseen, ennen leikkausta klinikkakäynnillä tai sairaalaan saapuessaan, tutkimuksen tutkija keskustelee tutkimuksesta yksityiskohtaisesti potilaan kanssa
3. Mahdollinen osallistuja tai hänen laillinen edustajansa lukee suostumuslomakkeen. Kun tietoinen suostumus on allekirjoitettu ja potilas on mukana tutkimuksessa, suoritetaan preoperatiivinen arviointi

KIRURGISET TEKNIIKKA Tavallinen DP-kirurginen toimenpide suoritetaan, eikä tämä tutkimusprotokolla vaikuta siihen. Minimaalisesti invasiivisen ja avoimen tekniikan valinta on kirurgin harkinnan mukaan. Yleissääntönä on, että potilaita, joilla on hyvänlaatuisia vaurioita tai neuroendokriinisia kasvaimia, lähestytään laparoskooppisesti, kun taas haimasyöpätapauksista keskustellaan yksilöllisesti kasvaimen sijainnin ja suonen läheisyyden mukaan. Syöpäpotilaille tehdään rutiininomaisesti splenektomia ja tavallinen lymfadenektomia. Pernan säilytystoimenpide, jossa säilytetään pernan verisuonia, yritetään vain ei-neoplastisissa tapauksissa kirurgin harkinnan mukaan. Haiman kantoleikkaus tehdään laparoskooppisissa toimenpiteissä nitojalla, kun taas avoimissa toimenpiteissä haima leikataan veitsellä, minkä jälkeen haimatiehyen valikoiva ompelu, kun se on näkyvissä.

Haiman parenkymaalisen rakenteen ja POPF:n esiintymisen välisen yhteyden arvioimiseksi normaalin patologisen arvioinnin lisäksi haimanäytteelle tehdään erityinen patologinen arviointi. Hematoksyliinilla ja eosiinilla (H&E) värjättyjä leikkeitä (1–4 kussakin tapauksessa) haiman resektiomarginaalista tarkastelee kaksi asiantuntevaa haimapatologia, jotka ovat sokeutuneet kaikelle kliiniselle tiedolle. Kaikkien lopullisten objektilasien akinaari-, rasva- ja fibroosipitoisuus arvioidaan suhteessa kokonaispinta-alaan. Akinaari-, rasva- ja fibroosipisteet lasketaan sitten kullekin potilaalle siten, että niiden summa on 100 %. Jokaisen potilaan lopullinen pistemäärä on tulos, jonka kaksi patologia pääsivät yhteisymmärrykseen kahden patologin kesken.on kunkin potilaan pisteytyksen.

VIESTYMIEN HALLINTA

Toimenpiteen päätyttyä, poissulkemiskriteerien uudelleenarvioinnin jälkeen osallistujat satunnaistetaan kahteen ryhmään:

1. Normaali postoperatiivinen dreenin hallinta: Tähän ryhmään satunnaistetut osallistujat saavat laitoksessamme nykyistä hoitotasoa. Dreeniä ylläpidetään ainakin 5. leikkauksen jälkeiseen päivään asti. Jos DFA POD 5:ssä on alle 3-kertainen seerumin normaalin amylaasiarvon ylärajaan ja/tai tyhjennysneste ei näytä "pahanteolliselta" (ts. vaihtelevat tummanruskeasta vihertävään nestemäiseen maitomaiseen veteen kirkkaan "lähdeveden" haimamehun kaltaiseen ulkonäköön) kliinisen tiimin mukaan viemäri poistetaan. Jos dreeni pidetään paikoillaan POD 5:n jälkeen, se poistetaan sairaalassa tai kotiutuksen jälkeen, kun päivittäinen määrä on alle 10 ml eikä jatkuvasta infektiosta ole merkkejä.
2. Varhainen tyhjennyspoisto: Osallistujat, jotka on satunnaistettu tähän ryhmään, poistetaan varhaisessa vaiheessa (ennen POD 3:a), jos DFA POD1:ssä on alle 2000 U/L ja/tai tyhjennysneste ei näytä "pahanteelta" (ts. vaihtelevat tummanruskeasta vihertävään nestemäiseen maitomaiseen veteen kirkkaan "lähdeveden" haimamehun kaltaiseen ulkonäköön) kliinisen tiimin mukaan. Jos DFA on suurempi kuin 2000 U/L, viemäri pysyy paikallaan. Jos näyte POD1 DFA:sta ei ole saatavilla (esim. tyhjennysneste on viskoosia eikä amylaasiarvoa voida arvioida) tai näytettä ei voitu analysoida (esim. nesteenkeräysputki on kadonnut tai se ei ole tiivis) DFA arvioidaan POD2:lla ja viemärin poistamista harkitaan, jos DFA on alle 2000 U /L. Jos DFA POD 3:ssa on alle 300 U/L, se on 3 kertaa normaalin seerumin amylaasiarvon yläraja ja/tai tyhjennysneste ei näytä "pahanteelta" (ts. vaihtelevat tummanruskeasta vihertävään nestemäiseen maitomaiseen veteen kirkkaan "lähdeveden" haimamehun kaltaiseen ulkonäköön) kliinisen tiimin mukaan viemäri poistetaan. Muussa tapauksessa viemäri pysyy paikallaan ja potilas noudattaa sitten normaalia leikkauksen jälkeistä dreenin hallintaa edellä kuvatulla tavalla.

Kaikki potilaat mittaavat seerumin amylaasia ja tyhjennysnesteen amylaasia yhdessä muiden rutiininomaisten leikkauksen jälkeisten laboratoriotestien POD 1 - 3 - 5 kanssa nykyisenä hoitostandardina.

Lisäksi, koska tyhjennysnesteen mikrobikontaminaation katsotaan olevan mahdollinen rooli POPF:n esiintymisessä, aerobisten ja/anaerobisten mikro-organismien dreeninesteen viljelmä suoritetaan POD1:lle (perusviiva) ja POD5:lle, jotta voidaan arvioida varhaisten bakteerien ennustekyky. vatsan nesteen kontaminaatio kliinisesti merkityksellisen POPF:n vuoksi.

MITTAUKSET JA TULOKSET Demografiset tiedot, sairaushistoria, laboratorioarvot ja kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvät tiedot tallennetaan. Kiinnostava tärkein (vahvistava) tulos on CF-POPF:n esiintyminen 90 päivää leikkauksen jälkeen, joka määritellään luokan B tai C POPF:ksi vuoden 2016 ISGPS-määritelmän mukaan.

Selvittävä tulosmitta on niiden potilaiden osuus, jotka on kotiutettu ilman vatsaonteloa. Se arvioidaan sairaalasta kotiutumisen yhteydessä.

Toiminnalliseen palautumiseen kuluvaa aikaa (TFR) mitataan vähentämällä leikkauksen päivämäärä päivästä, jolloin osallistujat saavuttavat standardoidut kriteerit (suun kautta tapahtuvan nauttimisen sietokyky, ruoansulatuskanavan alaosan toiminnan palautuminen, riittävä kivunhallinta suun analgesiassa, liikkumiskyky ja itsehoitokyky eikä näyttöä hoitamattomista lääketieteellisistä ongelmista).

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, jotka ilmenevät indeksihoidon aikana tai myöhemmässä takaisinoton yhteydessä, kun ne liittyvät leikkaukseen, kirjataan 90 päivään leikkauksen jälkeen ja luokitellaan vakavuuden mukaan Dindo-Clavien-luokituksen avulla. Lisäksi lasketaan kattava komplikaatioindeksi.

Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus 90 päivän kuluttua leikkauksesta sisältää:

• Leikkausalueen infektiot, jotka Tautien torjunta- ja ehkäisykeskuksen määritelmän mukaan luokitellaan pintaviilloiksi, syväksi viiltoiksi tai elintilaksi
• Haimanpoiston jälkeinen verenvuoto ja mahalaukun viivästyminen ISGPS:n määrittämänä Itseraportoitu aktiivisuustila mitataan Duke Activity Status -indeksillä (DASI) ja geneerinen terveyteen liittyvä elämänlaatu mitataan käyttämällä potilasraportoitujen tulosten mittaustietojärjestelmää (PROMIS). )-29+2 -profiili v2.1. Nämä kyselylomakkeet täytetään ennen leikkausta, 15, 30 ja 90 päivää leikkauksen jälkeen. Kustannustehokkuus arvioidaan kustannuserojen suhteella näiden kahden ryhmän välisiin laatusovitettujen elinvuosien (QALY) eroihin.

SOKKOUTETTU ARVIOINTI Tutkija, joka on sokeutunut osallistujien hoitojakoon, saa kaikki mittaukset. Ryhmäjakokoodia ei paljasteta ennen kuin kaikki analyysit on suoritettu. Sokkoutuksen tehokkuus arvioidaan pyytämällä arvioijaa arvaamaan osallistujan ryhmäjako 90 päivän arvioinnin jälkeen. Osallistujia ei voida sokeuttaa ryhmätehtävälleen.

TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT JA AIKAAJAT Äskettäin HRS:n haimakirurgian osastolla tehdyt tutkimukset osoittivat, että kun käytetään tavanomaista dreenin hallintaa, potilaiden osuus, joilla on CR-POPF, on noin 46 %. Näytteen kokovaatimuksen tässä tutkimuksessa arvioitiin α-tasolle 0,05 ja 80 % teholle tämän osuuden 23 %:n pienenemisen havaitsemiseksi (riskisuhde 0,23/0,46 = 0,5). Tämän arvion mukaan 66 osallistujan otos ryhmää kohden katsotaan riittäväksi analyysiimme. Otoskoko on 75 osallistujaa ryhmää kohden (kokonaisotos 150) mahdollisten keskeytysten huomioon ottamiseksi. Regressiomalleja käytetään päähypoteesin testaamiseen, joka liittyy varhaisen dreenin poiston paremmuuteen perustuen CR-POPF:n vähenemiseen 90 päivän kuluttua leikkauksesta. Satunnaistuslista luodaan "Estä satunnaistaminen" -säännöllä, jotta voidaan vähentää harhaa ja saavuttaa tasapaino osallistujien jakamisessa kahdelle haaralle.

HSR:n haimakirurgian osasto suorittaa noin 90 distaalista haimaleikkausta vuodessa. Aiemman kokeilukokemuksen perusteella noin 90 % näistä potilaista on kelvollinen ja suostuu osallistumaan. Näin ollen 150 osallistujaa voitaisiin toteuttaa 21 kuukaudessa. Koska ensisijainen tulos edellyttää 90 päivän lisäseurantaa, tämän tutkimuksen aikajana on 24 kuukautta.

TURVALLISUUS Aiemmin valmistuneet tutkimukset ovat osoittaneet, että varhainen dreenin poisto potilailla, joiden DFA1-arvot ovat validoitua kynnysarvoa alhaisemmat potilailla, joille tehdään haiman pään resektio, ei ole pelkästään turvallista vaan myös hyödyllistä, koska se vähentää CR-POPF:n ilmaantuvuutta ja lisäkomplikaatioiden riskiä. vieraan kappaleen pysyminen