远端胰腺切除术后早期引流管切除与标准引流管管理（早期-Dist） (Early-Dist)

基本原理和研究问题 远端胰腺切除术 (DP) 被定义为切除从颈部延伸到腺体尾部的胰腺左侧部分。 DP 因很大一部分患者发生临床相关的术后胰瘘 (CR-POPF) 而负担重重。传统上，在 DP 期间，引流管在术中放置在胰腺残端附近，以减轻 POPF 的潜在发生。 术后，引流管通常会保留到位，直到出现引流液淀粉酶 (DFA) 值低于正常血清淀粉酶上限 3 倍，并且引流液呈非“险恶”外观，从而排除 POPF与国际胰腺外科研究组 (ISGPS) 定义一致。 出于这个原因，排水管通常在手术后至少保留 5-7 天。 尽管有一些初步证据表明在 DFA1 < 2,000 U/L 的患者亚组中早期引流移除，但尚无前瞻性研究评估早期引流移除策略与标准管理相比的影响。 因此，本研究的总体目标是提供关于早期引流管移除政策对远端胰腺切除术后结果影响的证据。

主要研究问题是根据经过验证的 DFA1 与标准引流管管理相比，评估在远端胰腺切除术后早期术后引流管移除对临床相关 POPF 率的影响。 主要（验证性）假设是，根据 ISGPS 定义，早期引流管移除将导致经历 B-C 级 POPF 的患者比例降低。

此外，探索性假设与标准护理相比，早期引流管移除将：(1) 缩短术后功能恢复时间，(2) 减少术后并发症的数量和严重程度，(3) 减少术后手术部位感染，(4)改善自我报告的身体机能状态，(5) 改善一般健康相关的生活质量，以及 (6) 具有成本效益，将进行测试。

研究设计和参与者 本研究设计为两组、评估者盲法、随机试验。 参与者将以 1:1 的比例随机分配到两组中的一组：(1) 标准引流管理或 (2) 早期引流清除策略。 干预将在住院期间提供。 患有胰体或尾部疾病的成年人（即 胰腺癌、囊性肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等）计划在圣拉斐尔医院 IRCCS (HSR) 进行伴或不伴脾切除的远端胰腺切除术将被考虑纳入。

招聘流程

分步招聘流程如下：

1. 计划进行选择性远端胰腺切除术且符合纳入/排除标准的患者将在他们的第一次办公室咨询时由外科医生告知该研究
2. 如果患者有兴趣参与研究，在术前门诊就诊或入院时，试验研究者将与患者详细讨论研究
3. 潜在参与者或其法定代表将阅读同意书。 一旦签署知情同意书并且患者被纳入研究，将进行术前评估

手术技术 将执行 DP 的标准手术程序，并且不受本研究方案的影响。 微创技术与开放技术的选择将由外科医生自行决定。 作为一般规则，患有良性病变或神经内分泌肿瘤的患者将通过腹腔镜进行治疗，而胰腺癌病例则根据肿瘤位置和血管接近程度在个体基础上进行讨论。 癌症患者将常规进行脾切除术和标准淋巴结切除术。 根据外科医生的判断，仅在非肿瘤病例中尝试保留脾脏血管的脾脏保留手术。 在腹腔镜手术中，将使用吻合器进行胰腺残端横断，而在开放式手术中，将使用手术刀切割胰腺，然后在可见时选择性缝合胰管。

为了评估胰腺实质结构与 POPF 发生之间的关联，除了标准的病理学评估外，胰腺标本还将进行特定的病理学评估。 胰腺切除边缘的苏木精和伊红 (H&E) 染色切片（每个病例 1 到 4 个）将由两名对所有临床信息不知情的胰腺病理学家专家进行审查。 将评估所有最终载玻片的腺泡、脂肪和纤维化含量占总表面积的比例。 然后计算每位患者的腺泡、脂肪和纤维化评分，使它们的总和等于 100%。 每位患者的最终评分将由两位病理学家达成共识，由两位病理学家达成共识。 每个病人的评分。

流失管理

手术结束时，在重新评估排除标准后，参与者将被随机分配到两组中的一组：

1. 标准术后引流管理：随机分配到该组的参与者将在我们机构接受当前标准的护理。 引流至少要维持到术后第 5 天。 如果 POD 5 上的 DFA 低于正常血清淀粉酶值上限的 3 倍，和/或引流液没有出现“险恶”（即 从深棕色到绿色液体到乳白色液体到清澈的“泉水”胰液样外观）根据临床团队的说法，引流管将被移除。 如果引流管在 POD 5 后仍保留在原位，则当每日引流量低于 10 毫升且没有持续感染的迹象时，将在院内或出院后将其移除。
2. 早期引流移除：如果 POD1 上的 DFA 低于 2000 U/L 和/或引流液没有出现“险恶”（即， 根据临床团队的说法，从深棕色到绿色液体到乳状水到清澈的“泉水”胰液样外观）。 如果 DFA 大于 2000 U/L，排水管将保持原位。 如果 POD1 DFA 上的样本不可用（例如 引流液粘稠，无法评估淀粉酶值）或样品无法分析（如液体收集管丢失或未密封） POD2 将评估 DFA，如果 DFA 低于 2000 U，将考虑去除引流管/L。 如果 POD 3 上的 DFA 低于 300 U/L，即正常血清淀粉酶值上限的 3 倍，和/或引流液没有出现“险恶”（即 从深棕色到绿色液体到乳白色液体到清澈的“泉水”胰液样外观）根据临床团队的说法，引流管将被移除。 否则，排水管将保持原位并且 .the 然后，患者将遵循上述标准的术后引流管理。

所有患者都将测量血清淀粉酶和引流液体淀粉酶以及 POD 1-3-5 的其他常规术后实验室测试作为当前的护理标准。

此外，由于排液微生物污染被认为对 POPF 的发生起着潜在作用，因此将对 POD1（基线）和 POD5 进行排液好氧和/厌氧微生物培养，以评估早期细菌的预测能力临床相关 POPF 的腹液污染。

测量和结果 将记录人口统计数据、病史、实验室值和与外科手术相关的信息。 感兴趣的主要（确认）结果将是术后 90 天 CF-POPF 的发生，根据 2016 年 ISGPS 定义定义为 B 级或 C 级 POPF。

没有腹腔引流出院的患者比例代表了解释性结果测量。 它将在出院时进行评估。

功能恢复时间 (TFR) 将通过从参与者达到标准化标准（口服摄入耐受性、下消化道功能恢复、口服镇痛剂充分控制疼痛、活动能力和自我护理能力）的日期减去手术日期来衡量并且没有未经治疗的医疗问题的证据）。

在首次入院期间或随后再入院期间发生的与手术相关的术后并发症将在手术后 90 天内进行记录，并使用 Dindo-Clavien 分类按严重程度分级。 此外，还将计算综合并发症指数。

术后 90 天的术后并发症包括：

• 根据疾病控制和预防中心的定义，手术部位感染分为浅表切口感染、深层切口感染或器官间隙感染
• ISGPS 定义的胰腺切除术后出血和胃排空延迟将使用杜克活动状态指数 (DASI) 测量自我报告的活动状态，将使用患者报告结果测量信息系统 (PROMIS) 测量一般健康相关的生活质量)-29+2 配置文件 v2.1。 这些问卷将在手术前、手术后 15、30 和 90 天完成。 成本效益将通过成本差异与两组之间质量调整生命年 (QALY) 差异的比率来估算。

盲法评估 对参与者的治疗分配不知情的检查员将获得所有措施。 在所有分析完成之前，不会公开组分配代码。 盲法的有效性将通过要求评估员在 90 天评估完成时猜测参与者的组分配来估计。 不可能让参与者对他们的小组作业视而不见。

统计考虑和时间表 最近在 HRS 胰腺外科分部进行的研究表明，当使用标准引流管理时，发生 CR-POPF 的患者比例约为 46%。 本研究的样本量要求估计为 0.05 的 α 水平和 80% 的功效以检测该比例减少 23%（风险比 0.23/0.46=0.5）。 根据这一估计，每组 66 名参与者的样本被认为足以进行我们的分析。 每组 75 名参与者（总样本 150 人）的样本量旨在解决可能的辍学问题。 回归模型将用于检验与基于术后 90 天 CR-POPF 减少的早期引流管移除优势相关的主要假设。 随机化列表将根据“块随机化”规则创建，以减少偏差并在参与者分配到两组时实现平衡。

HSR 胰腺外科每年进行大约 90 例远端胰腺切除术。 根据以往的试验经验，这些患者中约有 90% 符合条件并同意参与。 因此，可以在 21 个月内招收 150 名参与者。 主要结果需要额外的 90 天随访，本研究的时间表为 24 个月。

安全性 先前完成的研究表明，在接受胰头切除术的患者中，DFA1 值低于经过验证的阈值的患者尽早拔除引流管不仅安全而且有益，因为它可以降低 CR-POPF 的发生率和进一步并发症的风险异物的持久性