手の手術を受ける患者における超音波ガイド下の腋窩神経ブロックと超音波ガイド下の末梢前腕ブロックの有効性

序章：

局所麻酔 (RA) は、デイケアの手外科手術における全身麻酔の代替としてますます人気が高まっています。 より迅速な回復を可能にし、退院までの時間を短縮することが実証されており (疼痛スコアの低下、吐き気の軽減など)、その結果、病院の費用が削減されます。

nの超音波ガイド下遠位末梢神経ブロック。 中央値とn。 ulnaris は、表面的な手の外科手術における局所麻酔法で頻繁に使用されます。 遠位末梢神経ブロックにより、上肢の近位筋機能が温存され、手術中に指示された場合、患者は影響を受けた指を動かすことができるようになります。

手の表面手術で頻繁に使用されるもう 1 つの局所領域テクニックは、腋窩神経ブロックです。 超音波ガイド下の腋窩神経ブロックは、n を麻酔します。 正中線、n.尺骨、n。橈骨、およびn。これにより、肘、前腕、および手の手術に十分な麻酔を提供し、腕の内側皮神経および肋間腕神経を含む上腕の内側の信頼できる皮膚麻酔を提供します。アプローチします。

外来表在手外科手術は JESSA 病院で頻繁に実施されており、前腕の静脈内局所麻酔 (IVRA)、超音波ガイド下遠位末梢神経ブロック、または超音波ガイド下腋窩神経ブロックを使用して最も頻繁に実施されています。

伝統的に、これらの局所麻酔技術は、鎮痛効果と安全性に関して研究され、比較されてきました。 手の手術のための局所麻酔後のブロックパフォーマンス時間と感覚ブロックの開始時間は、手術室のターンオーバーと効率において重要です。 また、選択した麻酔技術だけでなく、複数の要因によって影響を受ける可能性がある患者の満足度を評価することが重要です。 近位および遠位の筋肉系の運動ブロックのために患肢を使用できないことでさえ、患者の満足度を低下させることが示されています。

結果の測定:

この研究の主要評価項目は、超音波ガイド下末梢神経ブロックと超音波ガイド下腋窩神経ブロックの合計麻酔関連時間 (ブロック実行時間と開始時間の合計) を比較することです。 ブロック実行時間は、ブロック手順の開始とブロック手順の終了の間の時間間隔、つまりイメージング + ニードリング時間として定義されます。

ブロックの実行時間は、担当のブロック ルーム ナースによってストップウォッチで記録されます。 感覚ブロックが効果を発揮するまでの時間は、ブロックの配置後、手足が手術に適切と見なされる麻酔レベルに達するのに必要な時間として定義されます (つまり、必ずしも完全なブロックではありません)。

ブロックの配置後、1 人の盲目の研究看護師がブロック室に入り、30 分まで 2 分ごとに神経叢遮断の測定を行います。 正中神経と尺骨神経の感覚遮断は、コールドテストを使用して 3 点スケールに従って等級付けされます: 0 = ブロックなし、1 = 鎮痛 (患者は接触を感じることができますが、冷たくない)、2 = 麻酔 (患者は接触を感じることができません) . 正中神経と尺骨神経の感覚遮断は、それぞれ親指の掌側、および第 5 指の掌側で評価されます。 感覚ブロックスコアが 4 点中 3 点以上である場合、4 点中 3 点の最小感覚ブロックスコアが達成された場合、患者は手術の準備ができていると見なします。

二次エンドポイント:

• 外科的ブロックの成功率: (感覚) ブロックの成功率。外科医がレスキュー ブロックや追加の全身麻酔を使用せずに手術を行う能力として定義され、手術終了時に評価されます。 3 つのスコアが利用可能です: 1. 完全な感覚ブロック、2. IV レスキュー薬または追加の局所麻酔薬による不完全なブロック、および 3. 全身麻酔を必要とする不成功のブロック。
• 患者の満足度: RA 後の患者の満足度を評価するために特別に開発された「Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional」(EVAN-LR) アンケートを使用して、患者の満足度を評価しました。
• 異なる時間間隔が測定されます: ニードリング時間 (針の注入から針の除去までの時間として定義されます)、手術時間 (切開から手術の完了および包帯の適用までの時間として定義されます)、合計 OR 滞在時間 (手術室からの出発時間から手術室への到着時間を差し引いた時間と定義)、ターニケット時間 (ターニケットが膨張している合計時間と定義)。
• 追加鎮痛の術中必要性
• 全身鎮痛への変換率 (すなわち、ブロック失敗率)
• 数の時点での患者の術前、術中、術後の疼痛スコア。数値 0 は「まったく痛みがない」、数値 5 は「中等度の痛み」を意味し、数値は 11 点の数値評価尺度 (NRS) によって測定されます。 10は「可能な限り最悪の痛み」を意味します。
• ターニケット耐性時間（ターニケットの圧力が痛みを伴うようになるまでの時間として定義（NRS > 3）
• 必要な鎮痛薬の用量を測定しました（パラセタモール、イブプロフェン、トラマドール）。
• 手術後の手術条件に関する「7 点リッカート スケール」（1 から 7 のスケールで、1 対 7 は絶対に満足していない、4 対 7 は中立、7 対 7 は非常に満足している）を使用した手術満足度。
• 有害事象

デザイン：

この観察者盲検、単施設、前向き、無作為化比較優越性試験では、手の手術（手根管の解放、指の切断、指の操作、手の異物の除去、手の切開とドレナージ、中手骨）を受ける患者で2つの麻酔手順が比較されます。骨折の修復、引き金の指の解放、腱の修復、デュピュイトラン拘縮など）。

この研究は、ヘルシンキ宣言に従って実施され、研究開始前にベルギーのハッセルトにある JESSA 病院の倫理委員会によって承認されます。 研究に参加する前に、書面によるインフォームドコンセントが得られます。

ランダム化は、コンピューターで生成されたランダム割り当てシーケンスを使用して実行されます。 割り当て番号は不透明な封筒に封印され、結果の評価に関与していない独立した麻酔科医によって順番に開封されます。

外科医と研究者は、使用される麻酔の種類について盲検化されます。 オブザーバーの盲検化を達成するために、外科医と研究看護師は局所麻酔ブロック室に入ることができず、各手順の最後に手術室を出るように求められます。

研究手順:

患者は最初にこの研究に関する情報を受け取ります。 研究の開始前に、書面によるインフォームド コンセントが得られます。その後、患者は 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 すべての患者は、対側の腕に静脈内カテーテルを受け取ります。 NaCl 0.9% 500ml 60ml/h の注入、酸素補給、および標準モニタリング (非侵襲的血圧、心電図、および飽和測定)。

超音波ガイド下末梢神経ブロック：

超音波、圧力監視、および神経刺激 (0.5 mA に設定) の両方を使用して、神経を検出し、神経内穿刺/注射を回避します。 高周波リニアトランスデューサ HFL38 (13-6MHz) と 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) の針を使用して、正中神経と尺骨神経の位置を特定します。 面内超音波誘導による内側から外側への穿刺が行われ、正中神経を包む筋膜内に 3ml の 2% リドカインが注入されます。 さらに、利用可能なスペースに応じて、面内の超音波ガイドによる内側から外側または近位から遠位への穿刺が行われ、尺骨神経を遮断するために 2% リドカイン 3 ml が筋膜面に浸透されます。

超音波ガイド下四重注入腋窩神経ブロック:

高周波リニアトランスデューサ HFL38 (13-6MHz) と 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) 針が使用されます。 US プローブは、腋窩動脈の短軸像を得るために、腋窩に無菌的に適用されます。 次の 4 つの神経は高エコー構造として識別されます: 腋窩動脈を取り囲む正中神経、尺骨神経、橈骨神経、および上腕二頭筋と烏口腕筋の間の筋膜層の筋皮神経。 針は、腋窩神経の前面から面内に挿入され、後面に向けられます。 超音波、圧力監視、および神経刺激 (0.5 mA に設定) の両方を使用して、神経を検出し、神経内穿刺/注射を回避します。 総量 20 mL のリドカイン 2 % を 4 か所に分けて投与します。 針は、腋窩動脈の前側面から平面内に挿入され、腋窩動脈の後側面に向けられて、最初に橈骨神経を麻酔する。 後方に位置する橈骨神経は、8 mL の局所麻酔薬で囲まれています。 その後、針が引き抜かれ、正中神経と尺骨神経に向け直され、その後、さらに 8 mL の局所麻酔薬が注入されます。 最後に、針が引き抜かれ、局所麻酔薬の別の 4 mL が堆積されている筋皮神経に向かってリダイレクトされます。

手術の開始前に、幅 5cm の止血帯を 1 つ、上腕骨の内側上顆から 5cm 遠位に配置します。 局所麻酔ブロック室では、末梢神経ブロック群に登録された患者の同側の手の背側にバンドエイドが既に配置されていた。 ブロックが不十分な場合 [数値評価尺度 (NRS) > 4]、患者は手術部位または IV で追加の局所麻酔薬の注射を受けます。 必要に応じて、5μgのスフェンタニルのボーラスを1回繰り返します。 痛みが持続するか、ブロックが失敗した場合は、2 mg/kg のプロポフォールで全身麻酔を導入します。 喉頭マスクを挿入し、40% O2/空気混合物中の 1.5 ～ 2.0% のセボフルランで麻酔を維持します。

さらに、禁忌が存在しない場合、術中患者は静脈内パラセタモール 15mg/kg (最大 1 グラム)、ケトロラク 0.5mg/kg (最大 30mg)、およびデキサメタゾン 0.1mg/kg (最大 5mg) を受け取ります。

全身麻酔への移行または有害事象（低血圧、徐脈、またはLASTの症状）の場合、患者は問題が解決するまで麻酔後ケアユニット（PACU）で監視されます。デイケアユニット（DCU）。 PACU では、術後の痛み (NRS > 3) はトラマドール 50 ～ 100 mg PO で治療されます。 術後の悪心または嘔吐 (PONV) は、オンダンセトロン 4 mg IV で治療されます。 退院後、患者の経口投薬スキームは、必要に応じて、パラセタモール (< 60kg の場合は 500mg、> 60kg の場合は 1g) 1x/6u およびイブプロフェン (< 60kg の場合は 400mg、> 60kg の場合は 600mg、腎機能が良好な場合は 600mg) で構成されます。最大5日間。

統計分析：

超音波ガイド下の腋窩神経ブロックと比較した超音波ガイド下の遠位末梢神経ブロックの優位性を実証する目的で、主要アウトカムである麻酔関連時間に必要なサンプルサイズを決定しました。 グループ間の 20% の時間差は、統計的に有意と見なされます。 以前の試験によると、4 注入超音波誘導腋窩神経ブロック法の麻酔関連時間は 25.5 +/- 7.7 分です。 両側カイ二乗検定を使用して、麻酔関連時間の 20% の時間差に対して α=0.05 および検出力=0.80 と仮定すると、計算されたサンプル サイズは 74 です。 ドロップアウト率が 10% になる可能性を考慮して、サンプル サイズを 1 グループあたり 40 人の患者に増やしたので、合計で 80 人の患者になりました。

すべての統計分析は、SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc、シカゴ、イリノイ、米国) を使用して実行されます。 連続変数は、平均値と標準偏差、または正規性からの深刻な逸脱が観察される場合は中央値と四分位範囲によって要約されます。 無作為化されたグループ間の比較は、スチューデント t 検定、または非正規性の場合はウィルコクソン順位和検定を使用して行われます。 カテゴリ データは、カテゴリごとに観察された頻度とパーセンテージによって収集されます。 無作為化されたグループ間の比較は、必要に応じて、カイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して行われました。 連続して繰り返されるデータは、複数のテスト用に修正されました。 p 値 <0.05 は、統計的に有意と見なされます。