超声引导腋神经阻滞与超声引导前臂外周神经阻滞在接受手部手术患者中的疗效

介绍：

区域麻醉 (RA) 已成为日托手部手术中越来越流行的全身麻醉替代方法。 事实证明，它可以加快恢复速度并缩短出院时间（疼痛评分较低、恶心较少……），从而降低住院费用。

n 的超声引导远端周围神经阻滞。 中位数和 n。尺侧肌常用于浅表手部手术的局部区域麻醉技术。 远端周围神经阻滞可以保留上肢的近端肌肉功能，这也可以让患者在手术期间按照指示移动受影响的手指。

浅表手部手术中另一种常用的局部区域技术是腋神经阻滞。 超声引导下的腋神经阻滞麻醉 n。 中位数, n.尺骨, n.桡骨和 n。肌肉皮肤在手臂轨迹的早期阶段，为肘部、前臂和手部手术提供令人满意的麻醉，并为上臂内侧提供可靠的皮肤麻醉，包括手臂内侧皮神经和肋间臂神经，这些区域经常被其他区域遗漏方法。

JESSA 医院经常进行门诊浅表手部手术，最常使用前臂静脉区域麻醉 (IVRA)、超声引导远端周围神经阻滞或超声引导腋神经阻滞。

传统上，这些局部麻醉技术已在镇痛效果和安全性方面进行了研究和比较。 手部手术局部区域麻醉后感觉阻滞的阻滞时间和起效时间对手术室周转率和效率具有重要意义。 此外，患者满意度可能受多种因素影响，而不仅仅是受所选麻醉技术的影响，因此评估也很重要。 即使由于近端和远端肌肉组织的运动阻滞而无法使用受影响的肢体，也会降低患者的满意度。

结果措施：

本研究的主要终点是比较超声引导远端周围神经阻滞和超声引导腋神经阻滞的总麻醉相关时间（阻滞执行时间和起效时间之和）。 块执行时间定义为块程序开始和块程序结束之间的时间间隔，因此成像 + 针刺时间。

街区表演时间将由主治街区护士用秒表记录。 感觉阻滞生效的时间定义为肢体在放置阻滞后达到被认为足以进行手术的麻醉水平所需的时间（即，不一定是完全阻滞）。

放置阻滞后，一名盲法研究护士将进入阻滞室，每 2 分钟测量一次神经丛阻滞，直至 30 分钟。 正中神经和尺神经的感觉阻滞将根据使用寒冷测试的 3 点量表进行分级：0 = 无阻滞，1 = 镇痛（患者可以感觉到触摸，而不是寒冷），2 = 麻醉（患者感觉不到触摸） . 将分别在拇指的掌侧和第五指的掌侧评估正中神经和尺神经的感觉阻滞。 当最低感觉阻滞评分达到 4 分中的 3 分时，我们认为患者已做好手术准备，前提是感觉阻滞评分等于或优于 4 分中的 3 分。

次要终点：

• 手术阻滞成功率：（感觉）阻滞成功率，定义为外科医生在不使用任何救援阻滞或补充全身麻醉的情况下进行手术的能力，在手术结束时进行评估。 提供 3 个分数：1. 完全感觉阻滞，2. IV 急救药物或额外局部麻醉剂阻滞不完全，以及 3. 阻滞不成功，需要全身麻醉。
• 患者满意度：使用专为评估 RA 后患者满意度而开发的“Evaluation du Vécu de l'Anesthésie LocoRegional”(EVAN-LR) 问卷评估患者满意度。
• 将测量不同的时间间隔：针刺时间（定义为从进针到拔针的时间）、手术时间（定义为从切开切口到手术完成和应用敷料的时间）、总OR停留时间（定义为离开手术室的时间减去手术室的到达时间）和止血带时间（定义为止血带充气的总时间）。
• 术中需要补充镇痛
• 全身镇痛的转化率（即阻滞失败率）
• 患者在几个时间点的术前、术中和术后疼痛评分，通过 11 点数字评定量表 (NRS) 测量，其中数字 0 表示“完全没有疼痛”，数字 5 表示“中度疼痛”，数字10 表示“最严重的疼痛”。
• 止血带耐受时间（定义为止血带压力变得疼痛所需的时间 (NRS > 3)
• 测量了所需镇痛剂的剂量（扑热息痛、布洛芬、曲马多）。
• 手术满意度，采用“李克特七点量表”（从1到7分，1分7分完全不满意，4分7分中立，7分7分非常满意）对术后手术情况进行评分。
• 不良事件

设计：

在这项观察者盲法、单中心、前瞻性、随机对照的优势试验中，将对接受手部手术（腕管松解、手指截肢、手指操作、手部异物移除、手部切开引流、掌骨手术）的患者进行 2 种麻醉程序进行比较骨折修复、扳机指松解、肌腱修复和 Dupuytren 挛缩）。

本研究将根据赫尔辛基宣言进行，并在研究开始前获得比利时哈瑟尔特 JESSA 医院伦理委员会的批准。 在参与研究之前将获得书面知情同意书。

将使用计算机生成的随机分配序列进行随机化。 分配编号将密封在不透明的信封中，由不参与结果评估的独立麻醉师按顺序打开。

外科医生和研究人员将不知道所使用的麻醉类型。 为实现观察者盲法，外科医生和研究护士不得进入区域麻醉室，并被要求在每次手术结束时离开手术室。

学习程序：

患者将首先收到有关本研究的信息。 在研究开始之前，将获得书面知情同意书，之后患者将被随机分配到 2 个治疗组之一。 所有患者都将在对侧手臂接受静脉内导管静脉注射。 输注NaCl 0.9% 500ml 60ml/h，补充氧气，标准监测（无创血压、心电图和饱和度测量）。

超声引导远端周围神经阻滞：

超声波、压力监测和神经刺激（设置为 0.5 mA）都将用于检测神经并避免神经内穿刺/注射。 配备高频线性换能器 HFL38 (13-6MHz) 和 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) 针将用于定位正中神经和尺神经。 将进行平面内超声引导的内侧到外侧穿刺，并将 3ml 2% 利多卡因注射到包裹正中神经的筋膜内。 此外，根据可用空间，将进行平面内超声引导的内侧到外侧或近端到远端穿刺，并将 3 ml 2% 利多卡因浸润到筋膜平面以阻断尺神经。

超声引导四联注射腋神经阻滞：

配备高频线性换能器 HFL38 (13-6MHz) 和 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) 将使用针头。 美国探头将以无菌方式应用于腋窝，以获得腋动脉的短轴视图。 以下 4 条神经将被识别为高回声结构：腋动脉周围的正中神经、尺神经和桡神经，以及肱二头肌和喙肱肌之间筋膜层中的肌皮神经。 针从腋神经的前部在平面内插入并指向后部。 超声波、压力监测和神经刺激（设置为 0.5 mA）都将用于检测神经并避免神经内穿刺/注射。 总体积为 20 mL 的利多卡因 2% 将分配到四个位置。 针头从腋动脉的前部平面插入，并指向腋动脉的后部以首先麻醉桡神经。 位于后部的桡神经被 8 mL 局部麻醉剂包围。 之后，将针头撤回并重新定向至正中神经和尺神经，然后再注入 8 mL 局部麻醉剂。 最后，针被撤回并重新定向到肌皮神经，在那里放置了另外 4 mL 的局部麻醉剂。

手术开始前，单根止血带，宽 5cm，放置在距肱骨内上髁远侧 5cm 处。 在区域麻醉阻滞室，周围神经阻滞组患者的同侧手背侧已经放置了创可贴。 如果阻滞不充分 [数字评定量表 (NRS) > 4]，患者将在手术部位或静脉注射补充局部麻醉剂。 必要时推注5μg舒芬太尼重复一次。 如果疼痛持续或阻滞失败，将使用 2 mg/kg 丙泊酚进行全身麻醉。 将插入喉罩并使用 40% O2/空气混合物中的 1.5 至 2.0% 七氟烷维持麻醉。

此外，如果没有禁忌症，围手术期患者将接受静脉注射扑热息痛 15mg/kg（最大 1 克）、酮咯酸 0.5mg/kg（最大 30mg）和地塞米松 0.1mg/kg（最大 5mg）。

如果转为全身麻醉或出现不良事件（低血压、心动过缓或 LAST 症状），将在麻醉后监护病房 (PACU) 对患者进行监测，直至问题得到解决，否则，他们将在术后直接入院日间护理单位 (DCU)。 在 PACU，使用曲马多 50-100 mg PO 治疗术后疼痛 (NRS > 3)。 术后恶心或呕吐 (PONV) 用昂丹司琼 4 mg IV 治疗。 出院后，患者的口服药物方案包括扑热息痛（<60kg 500mg，>60kg 1gram）1x/6u 和布洛芬（<60kg 400mg，>60kg LG 和肾功能良好的 600mg）1x/8u 如果需要最多5天。

统计分析：

为主要结果（麻醉相关时间）确定了必要的样本量，目的是证明超声引导的远端周围神经阻滞与超声引导的腋神经阻滞相比的优越性。 组间 20% 的时间差异被认为具有统计学意义。 根据之前的一项试验，4 次注射超声引导下腋神经阻滞技术的麻醉相关时间为 25.5 +/- 7.7 分钟。 假设 α = 0.05 和 power = 0.80 对于使用双侧卡方检验的麻醉相关时间的 20% 时间差，计算出的样本量为 74。 考虑到可能有 10% 的退出率，样本量增加到每组 40 名患者，因此总共 80 名患者。

所有统计分析将使用 SPSS 25.0（IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA）进行。 如果观察到与正态性的严重偏差，则连续变量将通过其均值和标准差或中值和四分位数范围进行总结。 在非正态的情况下，将使用学生 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验对随机分组之间进行比较。 分类数据将通过观察到的频率和每个类别的百分比来收集。 酌情使用卡方检验或 Fisher 精确检验对随机化组之间进行比较。 对连续重复的数据进行多次测试校正。 p 值 <0.05 被认为具有统计学意义。