Эффективность блокады подмышечного нерва под ультразвуковым контролем по сравнению с блокадой периферического предплечья под ультразвуковым контролем у пациентов, перенесших операцию на кисти

Введение:

Регионарная анестезия (РА) становится все более популярной альтернативой общей анестезии в хирургии кисти дневного стационара. Было продемонстрировано, что он обеспечивает более быстрое выздоровление и сокращает время до выписки из больницы (более низкие баллы по шкале боли, меньше тошноты и т. д.), что приводит к снижению расходов на больницу.

Блокада дистального периферического нерва n. срединная и н. ulnaris часто используется в локорегионарной анестезии в поверхностной хирургии кисти. Блокады дистальных периферических нервов позволяют сохранить функцию проксимальных мышц верхней конечности, что также может позволить пациентам двигать пораженными пальцами, когда это предписано во время операции.

Другой часто используемой локорегионарной техникой в ​​поверхностной хирургии кисти является блокада подмышечного нерва. Блокада подмышечного нерва под контролем УЗИ обезболивает n. срединный, н. локтевая, н. радиалис и н. мышечно-кожных на ранней стадии в их траектории в руке, обеспечивая удовлетворительную анестезию при хирургии локтя, предплечья и кисти и обеспечивает надежную кожную анестезию внутренней части плеча, включая медиальный кожный нерв руки и межреберно-плечевой нерв, области, которые часто пропускают с другими подходит.

Амбулаторная поверхностная хирургия кисти часто проводится в больнице JESSA и чаще всего проводится с использованием внутривенной регионарной анестезии (IVRA) предплечья, блокады дистального периферического нерва под контролем УЗИ или блокады подмышечного нерва под контролем УЗИ.

Традиционно эти методы местно-регионарной анестезии изучались и сравнивались с точки зрения анальгетической эффективности и безопасности. Время выполнения блокады и время возникновения сенсорного блока после локорегионарной анестезии при операциях на кисти имеют важное значение для производительности и эффективности операционной. Кроме того, важно оценить удовлетворенность пациента, на которую может влиять множество факторов, а не только выбранная техника анестезии. Было показано, что даже неспособность использовать пораженную конечность из-за моторного блока проксимальной и дистальной мускулатуры снижает удовлетворенность пациентов.

Критерии оценки:

Первичной конечной точкой этого исследования является сравнение общего времени, связанного с анестезией (сумма времени выполнения блока и времени начала) блокады дистального периферического нерва под ультразвуковым контролем и блокады подмышечного нерва под ультразвуковым контролем. Время выполнения блока определяется как интервал времени между началом процедуры блока и окончанием процедуры блока, таким образом, визуализация + время иглы.

Время работы блока будет фиксироваться с помощью секундомера дежурной медсестрой блока. Время до наступления эффекта сенсорной блокады определяется как время, необходимое конечности для достижения уровня анестезии, который считается достаточным для операции (т. е. не обязательно полной блокады) после наложения блока.

После размещения блока одна ослепленная медсестра-исследователь войдет в блок-комнату и будет проводить измерения блокады сплетения каждые 2 минуты до 30 минут. Сенсорная блокада срединного и локтевого нервов будет оцениваться по 3-балльной шкале с использованием холодового теста: 0 = отсутствие блокады, 1 = обезболивание (пациент может чувствовать прикосновение, но не холод), 2 = анестезия (пациент не может чувствовать прикосновение) . Сенсорную блокаду срединного и локтевого нервов оценивают на ладонной стороне большого пальца и на ладонной стороне пятого пальца соответственно. Мы считаем пациента готовым к операции при достижении минимальной оценки сенсорной блокады в 3 балла из 4, при условии, что оценка сенсорной блокады равна или превышает 3 балла из 4.

Вторичная конечная точка:

• Частота успеха хирургической блокады: (сенсорная) Успех блокады, определяемый как способность хирурга проводить операцию без использования какой-либо реанимационной блокады или дополнительной общей анестезии, оценивается в конце операции. Доступны 3 балла: 1. Полная сенсорная блокада, 2. Неполная блокада с внутривенным введением реанимационных препаратов или дополнительной местной анестезией и 3. Неудачная блокада с необходимостью общей анестезии.
• Удовлетворенность пациентов. Удовлетворенность пациентов оценивалась с использованием опросника «Оценка локорегиональной анестезии» (EVAN-LR), который был специально разработан для оценки удовлетворенности пациентов после РА.
• Будут измеряться различные временные интервалы: время введения иглы (определяемое как время от инъекции иглы до извлечения иглы), время хирургического вмешательства (определяемое как время от разреза до завершения операции и наложения повязок), общее время пребывания в операционной ( определяется как время отправления из операционной минус время прибытия в операционную) и время наложения жгута (определяемое как общее время надувания жгута).
• Интраоперационная потребность в дополнительной анальгезии
• Частота конверсии в общую анальгезию (т. е. частота отказов блокады)
• Оценки боли пациента до, во время и после операции в несколько моментов времени, измеренные с помощью 11-балльной числовой рейтинговой шкалы (NRS), в которой цифра 0 означает «полное отсутствие боли», цифра 5 означает «умеренная боль», а цифра 10 означает «сильнейшая возможная боль».
• Время переносимости жгута (определяемое как время, необходимое для того, чтобы давление жгута стало болезненным (NRS > 3)
• Измеряли необходимые дозы анальгетиков (парацетамол, ибупрофен, трамадол).
• Удовлетворенность хирургическим вмешательством по «семибалльной шкале Лайкерта» (по шкале от 1 до 7, 1 из 7 — абсолютно не удовлетворен, 4 из 7 — нейтрально, 7 из 7 — очень удовлетворен) на хирургические состояния после операции.
• Неблагоприятные события

Дизайн:

В этом слепом наблюдателе, моноцентровом, проспективном, рандомизированном контролируемом исследовании превосходства 2 анестезиологических вмешательства будут сравниваться у пациентов, перенесших операцию на кисти (освобождение запястного канала, ампутация пальца, манипуляции с пальцами, удаление инородного тела руки, разрез и дренирование кисти, пястная хирургия). восстановление перелома, высвобождение спускового крючка, восстановление сухожилия и контрактура Дюпюитрена).

Это исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией и будет одобрено комитетом по этике больницы JESSA, Хасселт, Бельгия, до начала исследования. Перед участием в исследовании будет получено письменное информированное согласие.

Рандомизация будет осуществляться с использованием сгенерированной компьютером последовательности случайного распределения. Номера распределения будут запечатаны в непрозрачные конверты, которые будут последовательно открываться независимым анестезиологом, не участвующим в оценке результатов.

Хирург и исследователь будут ослеплены для используемого типа анестезии. Чтобы добиться ослепления наблюдателя, хирургов и медицинских сестер-исследователей не пускают в комнату блока регионарной анестезии, и их просят покинуть операционную в конце каждой процедуры.

Процедуры исследования:

Пациент сначала получит информацию об этом исследовании. Перед началом исследования будет получено письменное информированное согласие, после чего пациент будет рандомизирован в одну из 2 групп лечения. Все пациенты получат внутривенный катетер в контралатеральной руке с IV. Инфузия 0,9% NaCl 500 мл 60 мл/ч, дополнительный кислород и стандартный мониторинг (неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиограмма и измерение сатурации).

Блокада дистального периферического нерва под контролем УЗИ:

И ультразвук, и мониторинг давления, и нейростимуляция (установленная на 0,5 мА) будут использоваться для обнаружения нервов и во избежание внутринервной пункции/инъекции. Ультразвуковой аппарат Sono Site Xporte с высокочастотным линейным датчиком HFL38 (13–6 МГц) и 22G Stimuplex Ultra 50 мм (B. Braun Medical Inc, Мельзунген, Германия) будет использоваться для локализации срединного и локтевого нервов. Будет сделана медиально-латеральная пункция под ультразвуковым контролем и 3 мл 2% лидокаина будет введено в фасцию, которая окружает срединный нерв. Кроме того, в зависимости от доступного места, в плоскости под ультразвуковым контролем будет сделан медиально-латеральный или проксимально-дистальный прокол, и 3 мл 2% лидокаина будут инфильтрированы в фасциальную плоскость для блокирования локтевого нерва.

Блокада подмышечного нерва с четырьмя инъекциями под контролем УЗИ:

Ультразвуковой аппарат Sono Site Xporte с высокочастотным линейным датчиком HFL38 (13–6 МГц) и 22G Stimuplex Ultra 50 мм (B. Будет использоваться игла Braun Medical Inc, Мельзунген, Германия). Ультразвуковой зонд будет стерильно применяться в подмышечной впадине, чтобы получить вид подмышечной артерии по короткой оси. Следующие 4 нерва будут идентифицированы как гиперэхогенные структуры: срединный, локтевой и лучевой нервы, окружающие подмышечную артерию, и мышечно-кожный нерв в фасциальных слоях между двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами. Иглу вводят в плоскости от передней части подмышечного нерва и направляют к задней части. И ультразвук, и мониторинг давления, и нейростимуляция (установленная на 0,5 мА) будут использоваться для обнаружения нервов и во избежание внутринервной пункции/инъекции. Общий объем 20 мл лидокаина 2 % будет вводиться разделенным на четыре места. Игла вводится в плоскости от передней части подмышечной артерии и направляется к задней части подмышечной артерии для первой анестезии лучевого нерва. Расположенный сзади лучевой нерв окружают 8 мл местного анестетика. После этого иглу извлекают и направляют к срединному и локтевому нервам, после чего вводят еще 8 мл местного анестетика. В конце игла извлекается и перенаправляется к мышечно-кожному нерву, где вводится еще 4 мл местного анестетика.

Перед началом операции одиночный жгут шириной 5 см накладывается на 5 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Пластырь уже был наложен на тыльную сторону ипсилатеральной руки пациентов, включенных в группу блокад периферических нервов в блоке регионарной анестезии. Если блокада недостаточна [числовая оценочная шкала (ЧШР)> 4], пациенты получат дополнительную инъекцию местного анестетика в месте операции или внутривенно. болюс 5 мкг суфентанила, при необходимости повторить однократно. Если боль не проходит или блокада не удалась, проводят общую анестезию пропофолом в дозе 2 мг/кг. Будет вставлена ​​ларингеальная маска, а анестезия будет поддерживаться севофлюраном 1,5–2,0% в смеси 40% O2/воздух.

Кроме того, перед операцией пациенты будут получать внутривенно парацетамол 15 мг/кг (максимум 1 грамм), кеторолак 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) и дексаметазон 0,1 мг/кг (максимум 5 мг), если нет противопоказаний.

В случае перехода на общую анестезию или нежелательных явлений (гипотензия, брадикардия или симптомы LAST) пациенты будут находиться под наблюдением в отделении посленаркозного ухода (PACU) до тех пор, пока проблема не будет решена, в противном случае они госпитализируются непосредственно после операции в отделение отделение дневного пребывания (ДСУ). В PACU послеоперационную боль (NRS > 3) лечат трамадолом 50-100 мг перорально. Послеоперационную тошноту или рвоту (ПОТР) лечат ондансетроном 4 мг внутривенно. После выписки из больницы схема перорального лечения пациентов состоит из парацетамола (500 мг для < 60 кг и 1 г для > 60 кг) 1x/6 ед. и ибупрофена (400 мг для < 60 кг и 600 мг для > 60 кг LG и хорошей функции почек) 1x/8 ед., если это необходимо для максимум 5 дней.

Статистический анализ:

Необходимый размер выборки был определен для основного результата, времени, связанного с анестезией, с целью продемонстрировать преимущество блокады дистального периферического нерва под ультразвуковым контролем по сравнению с блокадой подмышечного нерва под ультразвуковым контролем. Разница во времени между группами в 20% считается статистически значимой. Согласно предыдущему исследованию, время анестезии при 4-инъекционной блокаде подмышечного нерва под ультразвуковым контролем составляет 25,5 ± 7,7 мин. Предполагая, что α = 0,05 и мощность = 0,80 для 20% разницы во времени, связанном с анестезией, с использованием двустороннего критерия хи-квадрат, расчетный размер выборки составляет 74. Чтобы учесть возможный уровень отсева 10%, размер выборки был увеличен до 40 пациентов на группу, то есть всего 80 пациентов.

Все статистические анализы будут выполняться с помощью SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Чикаго, Иллинойс, США). Непрерывные переменные будут суммированы по их среднему значению и стандартному отклонению или медиане и межквартильному диапазону, если будут наблюдаться серьезные отклонения от нормы. Сравнения между рандомизированными группами будут проводиться с использованием t-критерия Стьюдента или критерия суммы рангов Уилкоксона в случае ненормальности. Категориальные данные будут собираться по наблюдаемым частотам и процентам по категориям. Сравнения между рандомизированными группами проводились с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Непрерывно повторяющиеся данные были скорректированы для многократного тестирования. Значение p <0,05 считается статистически значимым.