Efficacité du bloc nerveux axillaire guidé par ultrasons par rapport au bloc de l'avant-bras périphérique guidé par ultrasons chez les patients subissant une chirurgie de la main

Introduction:

L'anesthésie régionale (AR) est devenue une alternative de plus en plus populaire à l'anesthésie générale en chirurgie ambulatoire de la main. Il a été démontré qu'il permet une récupération plus rapide et réduit le temps de sortie de l'hôpital (scores de douleur inférieurs, moins de nausées, …), entraînant une réduction des coûts hospitaliers.

Un bloc nerveux périphérique distal guidé par échographie du n. medianus et n. ulnaris est fréquemment utilisé en technique d'anesthésie locorégionale en chirurgie superficielle de la main. Les blocs nerveux périphériques distaux permettent de préserver la fonction musculaire proximale du membre supérieur, ce qui peut également permettre aux patients de bouger les doigts affectés lorsqu'on leur demande de le faire pendant la chirurgie.

Une autre technique locorégionale fréquemment utilisée en chirurgie superficielle de la main est le bloc nerveux axillaire. Un bloc nerveux axillaire guidé par échographie anesthésie le n. médian, n. ulnaire, n. radialis et n. musculo-cutané à un stade précoce de leur trajectoire dans le bras, assurant une anesthésie satisfaisante pour la chirurgie du coude, de l'avant-bras et de la main et fournit une anesthésie cutanée fiable de la partie supérieure interne du bras, y compris le nerf cutané médial du bras et le nerf intercostobrachial, zones souvent manquées avec d'autres approches.

La chirurgie superficielle ambulatoire de la main est fréquemment pratiquée à l'hôpital JESSA et est le plus souvent réalisée sous anesthésie régionale intraveineuse (IVRA) de l'avant-bras, un bloc nerveux périphérique distal échoguidé ou un bloc nerveux axillaire échoguidé.

Traditionnellement, ces techniques d'anesthésie locorégionale ont été étudiées et comparées en termes d'efficacité et de sécurité antalgiques. Le temps d'exécution du bloc et le temps d'apparition du bloc sensoriel après une anesthésie locorégionale pour la chirurgie de la main sont importants pour le roulement et l'efficacité de la salle d'opération. Aussi, la satisfaction du patient, qui peut être influencée par de multiples facteurs et pas seulement par la technique anesthésique choisie, est importante à évaluer. Même l'incapacité d'utiliser le membre affecté en raison du blocage moteur de la musculature proximale et distale s'est avérée réduire la satisfaction du patient.

Mesures des résultats :

Le critère d'évaluation principal de cette étude compare le temps total lié à l'anesthésie (somme du temps d'exécution du bloc et du temps d'apparition) d'un bloc nerveux périphérique distal guidé par échographie et d'un bloc nerveux axillaire guidé par échographie. Le temps d'exécution du bloc est défini comme l'intervalle de temps entre le début de la procédure de bloc et la fin de la procédure de bloc, donc imagerie + temps d'aiguilletage.

Le temps de performance du bloc sera enregistré avec un chronomètre par l'infirmière de la salle du bloc. Le temps nécessaire pour que le bloc sensoriel prenne effet est défini comme le temps nécessaire au membre pour atteindre un niveau d'anesthésie jugé adéquat pour la chirurgie (c'est-à-dire pas nécessairement un bloc complet) après la mise en place du bloc.

Après le placement du bloc, une seule infirmière d'étude en aveugle entrera dans la salle du bloc et effectuera des mesures de blocage du plexus toutes les 2 minutes jusqu'à 30 minutes. Le blocage sensitif des nerfs médian et cubital sera gradué selon une échelle en 3 points utilisant un test de froid : 0 = pas de bloc, 1 = analgésie (le patient peut sentir le toucher, pas le froid), 2 = anesthésie (le patient ne sent pas le toucher) . Le blocage sensitif des nerfs médian et ulnaire sera évalué sur la face palmaire du pouce et la face palmaire du cinquième doigt, respectivement. Nous considérons que le patient est prêt pour la chirurgie lorsqu'un score minimal de bloc sensoriel de 3 points sur 4 est atteint, à condition que le score de bloc sensoriel soit égal ou supérieur à 3 points sur 4.

Critère secondaire :

• Taux de succès des blocs chirurgicaux : (sensitoire) Le succès du bloc, défini comme la capacité du chirurgien à effectuer une intervention chirurgicale sans recourir à un bloc de sauvetage ou à une anesthésie générale supplémentaire, évalué à la fin de l'intervention. 3 scores sont disponibles : 1. Bloc sensoriel complet, 2. Bloc incomplet avec médicament de secours IV ou anesthésie locale supplémentaire et 3. Bloc infructueux nécessitant une anesthésie générale.
• Satisfaction des patients : La satisfaction des patients a été évaluée à l'aide du questionnaire "Evaluation du Vécu de l'Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR) qui a été spécialement développé pour l'évaluation de la satisfaction des patients après PR.
• Différents intervalles de temps seront mesurés : le temps d'aiguilletage (défini comme le temps entre l'injection de l'aiguille et le retrait de l'aiguille), le temps chirurgical (défini comme le temps entre l'incision, la fin de l'intervention chirurgicale et l'application des pansements), le temps total de séjour en salle d'opération ( définie comme l'heure de départ de la salle d'opération moins l'heure d'arrivée dans la salle d'opération) et la durée du garrot (définie comme la durée totale pendant laquelle le garrot est gonflé).
• Besoin peropératoire d'analgésie supplémentaire
• Le taux de conversion en analgésie générale (c'est-à-dire le taux d'échec du bloc)
• Les scores de douleur pré-, intra- et postopératoires du patient à plusieurs moments, mesurés à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS) à 11 points dans laquelle le nombre 0 signifie « aucune douleur du tout », le nombre 5 signifie « douleur modérée » et le nombre 10 signifie "la pire douleur possible".
• Temps de tolérance du garrot (défini comme le temps nécessaire pour que la pression du garrot devienne douloureuse (NRS > 3)
• Les doses d'analgésiques nécessaires ont été mesurées (paracétamol, ibuprofène, tramadol).
• Satisfaction chirurgicale, selon une "échelle de Likert en sept points" (sur une échelle de 1 à 7, 1 sur 7 étant absolument insatisfait, 4 sur 7 neutre et 7 sur 7 étant très satisfait) sur les conditions chirurgicales après la chirurgie.
• Événements indésirables

Conception:

Dans cet essai de supériorité contrôlé, monocentrique, prospectif, randomisé, en aveugle par un observateur, 2 procédures d'anesthésie seront comparées chez des patients subissant une chirurgie de la main (libération du canal carpien, amputation des doigts, manipulation des doigts, élimination des corps étrangers de la main, incision et drainage de la main, métacarpe réparation de fracture, relâchement du doigt à ressaut, réparation de tendon et contracture de Dupuytren).

Cette étude sera réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki et sera approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital JESSA, Hasselt, Belgique avant le début de l'étude. Un consentement éclairé écrit sera obtenu avant la participation à l'étude.

La randomisation sera effectuée à l'aide d'une séquence d'attribution aléatoire générée par ordinateur. Les numéros d'attribution seront scellés dans des enveloppes opaques, qui seront ouvertes dans l'ordre par un anesthésiste indépendant qui n'est pas impliqué dans l'évaluation des résultats.

Le chirurgien et le chercheur seront en aveugle pour le type d'anesthésie utilisé. Pour obtenir la mise en aveugle de l'observateur, les chirurgiens et les infirmières de l'étude ne sont pas autorisés dans la salle du bloc d'anesthésie régionale et sont priés de quitter la salle d'opération à la fin de chaque procédure.

Modalités d'étude :

Le patient recevra d'abord des informations sur cette étude. Avant le début de l'étude, un consentement éclairé écrit sera obtenu, après quoi le patient sera randomisé dans l'un des 2 groupes de traitement. Tous les patients recevront un cathéter intraveineux dans le bras controlatéral avec IV. Perfusion de NaCl 0,9 % 500 ml 60 ml/h, oxygène supplémentaire et surveillance standard (pression artérielle non invasive, électrocardiogramme et mesures de saturation).

Bloc nerveux périphérique distal échoguidé :

L'échographie, la surveillance de la pression et la neurostimulation (réglée à 0,5 mA) seront utilisées pour détecter les nerfs et éviter la ponction/injection intra-neurale. Un échographe Sono Site Xporte avec un transducteur linéaire haute fréquence HFL38 (13-6MHz) et un 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Allemagne) sera utilisée pour localiser le nerf médian et le nerf cubital. Une ponction médio-latérale guidée par échographie dans le plan sera effectuée et 3 ml de lidocaïne à 2 % seront injectés dans le fascia qui enveloppe le nerf médian. De plus, en fonction de l'espace disponible, une ponction médiane-latérale ou proximale-distale guidée par échographie dans le plan sera réalisée et 3 ml de lidocaïne à 2% seront infiltrés dans le plan fascial pour bloquer le nerf cubital.

Bloc nerveux axillaire à quadruple injection échoguidée :

Un échographe Sono Site Xporte avec un transducteur linéaire haute fréquence HFL38 (13-6MHz) et un 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Allemagne) sera utilisée. La sonde US sera appliquée de manière stérile dans l'aisselle pour obtenir une vue petit axe de l'artère axillaire. Les 4 nerfs suivants seront identifiés comme des structures hyperéchogènes : les nerfs médian, ulnaire et radial entourant l'artère axillaire et le nerf musculo-cutané dans les couches fasciales entre les muscles biceps et coracobrachial. L'aiguille est insérée dans le plan depuis la face antérieure du nerf axillaire et dirigée vers la face postérieure. L'échographie, la surveillance de la pression et la neurostimulation (réglée à 0,5 mA) seront utilisées pour détecter les nerfs et éviter la ponction/injection intra-neurale. Un volume total de 20 mL de lidocaïne à 2 % sera administré réparti sur quatre sites. L'aiguille est insérée dans le plan depuis la face antérieure de l'artère axillaire et dirigée vers la face postérieure de l'artère axillaire pour d'abord anesthésier le nerf radial. Le nerf radial postérieur est entouré de 8 ml d'anesthésique local. Ensuite, l'aiguille est retirée et redirigée vers les nerfs médian et ulnaire, après quoi 8 ml supplémentaires d'anesthésique local sont déposés. À la fin, l'aiguille est retirée et redirigée vers le nerf musculo-cutané où 4 mL supplémentaires d'anesthésique local sont déposés.

Avant le début de la chirurgie, le garrot unique, de 5 cm de large, sera placé à 5 cm en aval de l'épicondyle médial de l'humérus. Un pansement était déjà placé sur la face dorsale de la main homolatérale des patients inscrits dans le groupe bloc nerveux périphérique au bloc d'anesthésie régionale. Si le bloc est insuffisant [échelle d'évaluation numérique (ENR) > 4], les patients recevront une injection d'anesthésique local supplémentaire au site de l'opération ou une intraveineuse. bolus de 5μg de sufentanil répété une fois si nécessaire. Si la douleur persiste ou si le bloc a échoué, une anesthésie générale sera induite avec 2 mg/kg de propofol. Un masque laryngé sera inséré et l'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane 1,5 à 2,0 % dans un mélange 40 % O2/air.

De plus, les patients peropératoires recevront par voie intraveineuse du paracétamol 15 mg/kg (max 1 gramme), du kétorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg) et de la dexaméthasone 0,1 mg/kg (max 5 mg) en l'absence de contre-indications.

En cas de passage à l'anesthésie générale ou d'événements indésirables (hypotension, bradycardie, ou symptômes de LAST), les patients seront suivis en unité de soins post-anesthésiques (USA) jusqu'à résolution du problème, sinon ils sont admis directement en postopératoire au unité de soins de jour (DCU). En réanimation, les douleurs postopératoires (NRS > 3) sont traitées par tramadol 50-100 mg PO. Les nausées ou vomissements postopératoires (NVPO) sont traités avec de l'ondansétron 4 mg IV. Après la sortie de l'hôpital, le schéma de médication orale des patients consiste en paracétamol (500mg pour < 60kg et 1gramme pour > 60kg) 1x/6u et ibuprofène (400mg pour < 60kg et 600mg pour > 60kg LG et bon fonctionnement rénal) 1x/8u si nécessaire pour un maximum de 5 jours.

Analyses statistiques:

La taille d'échantillon nécessaire a été déterminée pour le critère de jugement principal, le temps lié à l'anesthésie, dans le but de démontrer la supériorité d'un bloc nerveux périphérique distal échoguidé par rapport à un bloc nerveux axillaire échoguidé. Une différence de temps de 20 % entre les groupes est considérée comme statistiquement significative. Selon un essai antérieur, le temps lié à l'anesthésie de la technique de bloc nerveux axillaire échoguidé à 4 injections est de 25,5 ± 7,7 min. En supposant que α = 0,05 et puissance = 0,80 pour une différence de temps de 20 % dans le temps lié à l'anesthésie à l'aide d'un test Chi-Square bilatéral, la taille d'échantillon calculée est de 74. Pour tenir compte d'un éventuel taux d'abandon de 10 %, la taille de l'échantillon a été portée à 40 patients par groupe, soit 80 patients au total.

Toutes les analyses statistiques seront effectuées avec SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA). Les variables continues seront résumées par leur moyenne et leur écart type, ou leur médiane et leur écart interquartile si des écarts importants par rapport à la normalité sont observés. Les comparaisons entre les groupes randomisés seront effectuées à l'aide d'un test t de Student ou d'un test de somme des rangs de Wilcoxon en cas de non-normalité. Les données catégorielles seront recueillies selon les fréquences observées et les pourcentages par catégorie. Les comparaisons entre les groupes randomisés ont été faites à l'aide d'un test du chi carré ou du test exact de Fisher, selon le cas. Les données répétées continues ont été corrigées pour les tests multiples. Une valeur de p <0,05 est considérée comme statistiquement significative.