Effekten af ​​ultralydsstyret aksillær nerveblok versus ultralydsstyret perifer underarmsblok hos patienter, der gennemgår håndkirurgi

Introduktion:

Regional anæstesi (RA) er blevet et stadig mere populært alternativ til generel anæstesi i dagplejens håndkirurgi. Det har vist sig at muliggøre hurtigere restitution og at reducere tiden til udskrivelse fra hospitalet (lavere smertescore, mindre kvalme, …), hvilket resulterer i lavere hospitalsomkostninger.

En ultralydsstyret distal perifer nerveblok af n. medianus og n. ulnaris bruges ofte i lokoregional anæstesiteknik i overfladisk håndkirurgi. Distale perifere nerveblokke tillader bevarelse af den proksimale muskelfunktion i den øvre lemmer, hvilket også kan tillade patienter at flytte berørte cifre, når de bliver bedt om at gøre det under operationen.

En anden hyppigt anvendt lokoregional teknik i overfladisk håndkirurgi er den aksillære nerveblok. En ultralydsstyret aksillær nerveblok bedøver n. medianus, n. ulnaris, n. radialis og n. muskulokutan på et tidligt stadie i deres bane i armen, hvilket giver tilfredsstillende bedøvelse til albue-, underarms- og håndkirurgi og giver pålidelig kutan anæstesi af den indre overarm inklusive den mediale kutane nerve af armen og intercostobrachial nerve, områder, der ofte savnes med andre tilgange.

Ambulatorisk overfladisk håndkirurgi udføres hyppigt på JESSA-hospitalet og udføres oftest ved hjælp af intravenøs regional anæstesi (IVRA) af underarmen, en ultralydsstyret distal perifer nerveblok eller en ultralydsstyret aksillær nerveblok.

Traditionelt er disse lokoregionale anæstesiteknikker blevet undersøgt og sammenlignet med hensyn til analgetisk effektivitet og sikkerhed. Blokydelsestid og begyndelsestid for sensorisk blokering efter lokoregional anæstesi til håndkirurgi er vigtig for operationsstueomsætning og effektivitet. Også patienttilfredshed, som kan påvirkes af flere faktorer og ikke kun af den valgte bedøvelsesteknik, er vigtig at evaluere. Selv manglende evne til at bruge det berørte lem på grund af den motoriske blokering af den proksimale og distale muskulatur har vist sig at reducere patienttilfredsheden.

Resultatmål:

Det primære endepunkt for denne undersøgelse er at sammenligne den samlede anæstesi-relaterede tid (summen af ​​blokudførelsestid og starttid) for en ultralydsstyret distal perifer nerveblok og en ultralydsstyret aksillær nerveblok. Blokydelsestid er defineret som tidsintervallet mellem starten af ​​blokproceduren og slutningen af ​​blokproceduren, således billeddannelse + nåletid.

Blokydelsestiden vil blive registreret med et stopur af den tilstedeværende sygeplejerske. Tiden, før den sensoriske blokering træder i kraft, defineres som den tid, det tager for lemmen at opnå et bedøvelsesniveau, der anses for tilstrækkeligt til operation (dvs. ikke nødvendigvis en fuldstændig blokering) efter placering af blokken.

Efter placering af blokken vil en enkelt, blindet studiesygeplejerske gå ind i blokrummet og udføre målinger af plexusblokade hvert 2. min. indtil 30 min. Sensorisk blokade af median- og ulnarerverne vil blive bedømt efter en 3-punkts skala ved hjælp af en koldtest: 0 = ingen blokering, 1 = analgesi (patienten kan føle berøring, ikke kold), 2 = anæstesi (patienten kan ikke føle berøring) . Sensorisk blokade af median- og ulnarerverne vil blive vurderet på henholdsvis det volære aspekt af tommelfingeren og det volare aspekt af den femte finger. Vi betragter patienten som klar til operation, når en minimal sensorisk blokscore på 3 ud af 4 point er opnået, forudsat at sensorisk blokscore er lig med eller bedre end 3 ud af 4 point.

Sekundært endepunkt:

• Surgical blok succesrate: (sensorisk) Blok succes, defineret som kirurgens evne til at udføre operation uden brug af nogen redningsblok eller supplerende generel anæstesi, evalueret ved slutningen af ​​operationen. 3 scores er tilgængelige: 1. Komplet sensorisk blokering, 2. Ufuldstændig blokering med IV redningsmedicin eller ekstra lokalbedøvelse og 3. Mislykket blokering med behov for generel anæstesi.
• Patienttilfredshed: Patienttilfredsheden blev evalueret ved hjælp af spørgeskemaet "Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR), som er specielt udviklet til evaluering af patienttilfredshed efter RA.
• Forskellige tidsintervaller vil blive målt: nåletid (defineret som tiden fra injektion af nålen til fjernelse af nålen), kirurgisk tid (defineret som tiden fra incision til kirurgisk afslutning og påføring af bandager), total ELLER opholdstid ( defineret som afgangstid fra OR minus ankomsttid i OR), og tourniquet tid (defineret som den samlede tid, tourniquet er oppustet).
• Intraoperativt behov for supplerende analgesi
• Konverteringsraten til generel analgesi (dvs. blokfejlfrekvens)
• Patientens præ-, intra- og postoperative smertescore på flere tidspunkter, målt via en 11-punkts Numeric Rating Scale (NRS), hvor tallet 0 betyder "ingen smerte overhovedet", nummer 5 betyder "moderat smerte" og tal 10 betyder "værst mulig smerte".
• Tourniquet-tolerancetid (defineret som den tid, der kræves for, at tourniquet-trykket bliver smertefuldt (NRS > 3)
• Nødvendige doser af analgetika blev målt (paracetamol, ibuprofen, tramadol).
• Kirurgisk tilfredshed ved at bruge en "syvpunkts Likert-skala" (på en skala fra 1 til 7, 1 til 7 er absolut ikke tilfreds, 4 til 7 neutral og 7 til 7 er meget tilfreds) på kirurgiske tilstande efter operationen.
• Uønskede hændelser

Design:

I dette observatørblindede, mono-center, prospektive, randomiserede kontrollerede overlegenhedsforsøg vil 2 anæstesiprocedurer blive sammenlignet hos patienter, der gennemgår håndkirurgi (udløsning af karpaltunnel, fingeramputation, fingermanipulation, fjernelse af fremmedlegemer i hånden, håndsnit og dræning, metacarpal) brudreparation, triggerfingerfrigørelse, senereparation og Dupuytrens kontraktur).

Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og vil blive godkendt af den etiske komité på JESSA Hospital, Hasselt, Belgien inden studiets start. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke før deltagelse i undersøgelsen.

Randomisering vil blive udført ved hjælp af en computergenereret tilfældig tildelingssekvens. Tildelingsnumre vil blive forseglet i uigennemsigtige kuverter, som åbnes i rækkefølge af en uafhængig anæstesiolog, som ikke er involveret i vurderingen af ​​resultater.

Kirurgen og forskeren vil blive blindet for den anvendte type anæstesi. For at opnå observatørblænding er kirurger og studiesygeplejersker ikke tilladt i det regionale anæstesiblokrum og bliver bedt om at forlade operationsstuen ved afslutningen af ​​hver procedure.

Studieprocedurer:

Patienten vil først modtage information om denne undersøgelse. Inden studiestart indhentes skriftligt informeret samtykke, hvorefter patienten randomiseres til en af ​​de 2 behandlingsgrupper. Alle patienter vil modtage et intravenøst ​​kateter i den kontralaterale arm med IV. Infusion af NaCl 0,9 % 500 ml 60 ml/t, supplerende ilt og standardovervågning (ikke-invasivt blodtryk, elektrokardiogram og mætningsmålinger).

Ultralydsstyret distal perifer nerveblok:

Både ultralyd, trykovervågning og neurostimulering (sat til 0,5 mA) vil blive brugt til at detektere nerverne og for at undgå intra-neural punktering/injektion. En Sono Site Xporte ultralydsmaskine med en højfrekvent lineær transducer HFL38 (13-6MHz) og en 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Tyskland) nål vil blive brugt til at lokalisere medianusnerven og ulnarnerven. Der foretages en ultralydsstyret medial-til-lateral punktering i planet, og 3 ml 2% lidocain injiceres i fascien, der omslutter medianusnerven. Derudover vil der, afhængigt af den tilgængelige plads, blive lavet en ultralydsstyret medial-til-lateral eller proximal-til-distal punktering i planet, og 3 ml 2% lidokain vil blive infiltreret i fascieplanet for at blokere ulnarnerven.

Ultralydsstyret firedobbelt injektion aksillær nerveblok:

En Sono Site Xporte ultralydsmaskine med en højfrekvent lineær transducer HFL38 (13-6MHz) og en 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc., Melsungen, Tyskland) nål vil blive brugt. Den amerikanske sonde vil blive påført på en steril måde i aksillen for at få et kort aksebillede af aksillærarterien. Følgende 4 nerver vil blive identificeret som hyperekkoiske strukturer: median-, ulnar- og radialnerven, der omgiver aksillærarterien og muskulokutaneusnerven i fascielagene mellem biceps- og coracobrachialis-musklerne. Nålen indsættes i planet fra det forreste aspekt af aksillærnerven og rettes mod det posteriore aspekt. Både ultralyd, trykovervågning og neurostimulering (sat til 0,5 mA) vil blive brugt til at detektere nerverne og for at undgå intra-neural punktering/injektion. Et samlet volumen på 20 ml lidocain 2 % vil blive indgivet fordelt på fire steder. Nålen indsættes i plan fra det forreste aspekt af aksillærarterien og rettet mod det posteriore aspekt af aksillærarterien for først at bedøve den radiale nerve. Den bagvedliggende radiale nerve er omgivet af 8 ml lokalbedøvelse. Derefter trækkes nålen tilbage og omdirigeres til nerverne median og ulnar, hvorefter yderligere 8 mL lokalbedøvelse afsættes. Til sidst trækkes nålen tilbage og omdirigeres mod den muskulokutane nerve, hvor yderligere 4 ml lokalbedøvelse afsættes.

Inden operationens start vil den enkelte tourniquet, 5 cm i bredden, blive placeret 5 cm distalt i forhold til den mediale epikondyl af humerus. Et plaster var allerede placeret på den dorsale side af den ipsilaterale hånd på patienter, der var indskrevet i den perifere nerveblokgruppe i det regionale anæstesiblokrum. Hvis blokeringen er utilstrækkelig [numerisk vurderingsskala (NRS) > 4], vil patienter modtage en injektion med supplerende lokalbedøvelse på operationsstedet eller en IV. bolus på 5 μg sufentanil gentaget én gang om nødvendigt. Hvis smerten er vedvarende eller blokeringen mislykkedes, vil generel anæstesi blive induceret med 2 mg/kg propofol. En larynxmaske vil blive indsat, og bedøvelsen vil blive opretholdt med sevofluran 1,5 til 2,0 % i en 40 % O2/luft-blanding.

Endvidere vil patienter peroperativt få intravenøs paracetamol 15 mg/kg (max 1 gram), ketorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg) og dexamethason 0,1 mg/kg (max 5 mg), hvis der ikke er kontraindikationer.

I tilfælde af konvertering til generel anæstesi eller uønskede hændelser (hypotension, bradykardi eller symptomer på LAST), vil patienterne blive overvåget på post-anæstesi-afdelingen (PACU), indtil problemet er løst, ellers indlægges de direkte postoperativt til dagplejeenhed (DCU). På PACU behandles postoperativ smerte (NRS > 3) med tramadol 50-100 mg PO. Postoperativ kvalme eller opkastning (PONV) behandles med ondansetron 4 mg IV. Efter hospitalsudskrivning består patienternes orale medicinordning af paracetamol (500 mg for < 60 kg og 1 gram for > 60 kg) 1x/6u og ibuprofen (400mg for < 60 kg og 600 mg for > 60 kg LG og god nyrefunktion) 1x/8u hvis nødvendigt for højst 5 dage.

Statistisk analyse:

Den nødvendige prøvestørrelse blev bestemt for det primære resultat, den anæstesi-relaterede tid, med det formål at demonstrere overlegenheden af ​​en ultralydsstyret distal perifer nerveblok sammenlignet med en ultralydsstyret aksillær nerveblok. En tidsforskel på 20 % mellem grupperne anses for statistisk signifikant. Ifølge et tidligere forsøg er den anæstesi-relaterede tid for den 4-injektion ultralyds-guidede aksillære nerveblok-teknik 25,5 +/- 7,7 min. Forudsat at α=0,05 og power=0,80 for en 20 % tidsforskel i den anæstesirelaterede tid ved brug af en tosidet Chi-Square-test, er den beregnede prøvestørrelse 74. For at tage højde for en mulig frafaldsrate på 10 % blev stikprøvestørrelsen øget til 40 patienter pr. gruppe, altså 80 patienter i alt.

Alle statistiske analyser vil blive udført med SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA). Kontinuerlige variabler vil blive opsummeret ved deres middelværdi og standardafvigelse, eller median- og interkvartilområde, hvis der vil blive observeret alvorlige afvigelser fra normalitet. Sammenligninger mellem randomiserede grupper vil blive foretaget ved hjælp af en Student t-Test eller Wilcoxon rank-sum test i tilfælde af ikke-normalitet. Kategoriske data vil blive indsamlet efter observerede frekvenser og procenter pr. kategori. Sammenligninger mellem randomiserede grupper blev foretaget ved hjælp af en chi-kvadrat-test eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der var relevant. Kontinuerlige gentagne data blev korrigeret for flere tests. En p-værdi <0,05 anses for statistisk signifikant.