Werkzaamheid van echogeleide axillaire zenuwblokkade versus echogeleide perifere onderarmblokkade bij patiënten die een handoperatie ondergaan

Invoering:

Regionale anesthesie (RA) is een steeds populairder alternatief geworden voor algehele anesthesie bij handchirurgie in dagbehandeling. Het is aangetoond dat het een sneller herstel mogelijk maakt en de tijd tot ontslag uit het ziekenhuis verkort (lagere pijnscores, minder misselijkheid, …), wat resulteert in lagere ziekenhuiskosten.

Een echogeleide distale perifere zenuwblokkade van de n. medianus en n. ulnaris wordt vaak gebruikt in locoregionale anesthesietechniek bij oppervlakkige handchirurgie. Distale perifere zenuwblokkades maken het behoud van de proximale spierfunctie van de bovenste ledematen mogelijk, waardoor patiënten ook de aangetaste vingers kunnen verplaatsen wanneer dit tijdens de operatie wordt geïnstrueerd.

Een andere veel gebruikte locoregionale techniek bij oppervlakkige handchirurgie is de axillaire zenuwblokkade. Een echogeleide axillaire zenuwblokkade verdooft de n. medianus, zn. ulnaris, zn. radialis, en n. musculocutaan in een vroeg stadium van hun traject in de arm, wat bevredigende anesthesie biedt voor elleboog-, onderarm- en handchirurgie en zorgt voor betrouwbare cutane anesthesie van de binnenste bovenarm, inclusief de mediale huidzenuw van de arm en de intercostobrachiale zenuw, gebieden die vaak worden gemist bij andere benadert.

Ambulante oppervlakkige handchirurgie wordt vaak uitgevoerd in het JESSA-ziekenhuis en wordt meestal uitgevoerd met behulp van intraveneuze regionale anesthesie (IVRA) van de onderarm, een echogeleide distale perifere zenuwblokkade of een echogeleide axillaire zenuwblokkade.

Traditioneel zijn deze locoregionale anesthesietechnieken bestudeerd en vergeleken met betrekking tot analgetische werkzaamheid en veiligheid. Blokprestatietijd en begintijd van sensorische blokkade na locoregionale anesthesie voor handchirurgie is belangrijk voor het verloop en de efficiëntie van de operatiekamer. Ook de patiënttevredenheid, die kan worden beïnvloed door meerdere factoren en niet alleen door de gekozen anesthesietechniek, is belangrijk om te evalueren. Zelfs het onvermogen om het aangedane ledemaat te gebruiken als gevolg van de motorische blokkade van de proximale en distale musculatuur heeft aangetoond dat het de tevredenheid van de patiënt vermindert.

Uitkomstmaten:

Het primaire eindpunt van deze studie is het vergelijken van de totale anesthesie-gerelateerde tijd (som van blokprestatietijd en begintijd) van een ultrageluidgeleide distale perifere zenuwblokkade en een echogeleide axillaire zenuwblokkade. Blokprestatietijd wordt gedefinieerd als het tijdsinterval tussen het begin van de blokprocedure en het einde van de blokprocedure, dus beeldvorming + naaldtijd.

De uitvoeringstijd van het blok wordt met een stopwatch geregistreerd door de dienstdoende blokzaalverpleegkundige. De tijd die nodig is om de sensorische blokkade in werking te laten treden, wordt gedefinieerd als de tijd die het ledemaat nodig heeft om een ​​niveau van anesthesie te bereiken dat voldoende wordt geacht voor een operatie (d.w.z. niet noodzakelijkerwijs een volledige blokkade) na plaatsing van de blokkade.

Na plaatsing van het blok zal een enkele, geblindeerde onderzoeksverpleegkundige de blokkamer binnengaan en elke 2 minuten tot 30 minuten metingen van de plexusblokkade uitvoeren. Sensorische blokkade van de mediane en ulnaire zenuwen wordt beoordeeld volgens een 3-puntsschaal met behulp van een koude test: 0 = geen blokkade, 1 = analgesie (patiënt kan aanraking voelen, niet koud), 2 = anesthesie (patiënt kan geen aanraking voelen) . Sensorische blokkade van de mediane en nervus ulnaris zal worden beoordeeld op respectievelijk het volaire aspect van de duim en het volaire aspect van de vijfde vinger. We beschouwen de patiënt als klaar voor een operatie wanneer een minimale sensorische blokscore van 3 van de 4 punten is bereikt, op voorwaarde dat de sensorische blokscore gelijk is aan of hoger is dan 3 van de 4 punten.

Secundair eindpunt:

• Slagingspercentage chirurgisch blok: (sensorisch) bloksucces, gedefinieerd als het vermogen van de chirurg om een ​​operatie uit te voeren zonder het gebruik van een reddingsblok of aanvullende algemene anesthesie, geëvalueerd aan het einde van de operatie. Er zijn 3 scores beschikbaar: 1. Volledige sensorische blokkade, 2. Onvolledige blokkade met IV-rescuemedicatie of extra plaatselijke verdoving en 3. Mislukte blokkade waarbij algemene anesthesie nodig is.
• Patiënttevredenheid: Patiënttevredenheid werd geëvalueerd met behulp van de vragenlijst "Evaluation du Vécu de l'Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR), die speciaal werd ontwikkeld voor de evaluatie van patiënttevredenheid na RA.
• Er worden verschillende tijdsintervallen gemeten: naaldtijd (gedefinieerd als de tijd vanaf injectie van de naald tot het verwijderen van de naald), chirurgische tijd (gedefinieerd als de tijd van incisie tot chirurgische voltooiing en aanbrengen van verband), totale OK-verblijfstijd ( gedefinieerd als vertrektijd vanaf de OK minus aankomsttijd in de OK), en tourniquettijd (gedefinieerd als de totale tijd dat de tourniquet is opgeblazen).
• Intraoperatieve behoefte aan aanvullende analgesie
• Het conversiepercentage naar algemene analgesie (d.w.z. het percentage blokkades)
• De pre-, intra- en postoperatieve pijnscores van de patiënt op verschillende tijdstippen, gemeten via een 11-punts Numeric Rating Scale (NRS) waarbij nummer 0 betekent "helemaal geen pijn", nummer 5 betekent "matige pijn" en nummer 10 betekent "ergst mogelijke pijn".
• Tourniquet-tolerantietijd (gedefinieerd als de tijd die nodig is voordat de tourniquetdruk pijnlijk wordt (NRS> 3)
• Benodigde doses analgetica werden gemeten (paracetamol, ibuprofen, tramadol).
• Chirurgische tevredenheid, met behulp van een "zevenpunts Likert-schaal" (op een schaal van 1 tot 7, 1 op 7 is absoluut niet tevreden, 4 op 7 neutraal en 7 op 7 is zeer tevreden) over chirurgische omstandigheden na de operatie.
• Bijwerkingen

Ontwerp:

In deze door de waarnemer geblindeerde, monocentrische, prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde superioriteitsstudie zullen 2 anesthesieprocedures worden vergeleken bij patiënten die een handoperatie ondergaan (vrijgeven van de carpale tunnel, vingeramputatie, vingermanipulatie, verwijdering van handvreemd lichaam, incisie en drainage van de hand, metacarpale herstel van breuken, loslaten van de trekkervinger, herstel van pezen en contractuur van Dupuytren).

Deze studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en zal vóór de start van de studie worden goedgekeurd door de ethische commissie van het JESSA-ziekenhuis, Hasselt, België. Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen vóór deelname aan het onderzoek.

Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige toewijzingsreeks. Toewijzingsnummers worden verzegeld in ondoorzichtige enveloppen, die achtereenvolgens worden geopend door een onafhankelijke anesthesioloog die niet betrokken is bij de beoordeling van de uitkomsten.

De chirurg en de onderzoeker worden geblindeerd voor het gebruikte type anesthesie. Om waarnemersblindheid te bereiken, zijn chirurgen en studieverpleegkundigen niet toegestaan ​​in de regionale anesthesieblokruimte en wordt hen gevraagd de operatiekamer aan het einde van elke procedure te verlaten.

Studieprocedures:

De patiënt krijgt eerst informatie over dit onderzoek. Voor de start van het onderzoek wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen, waarna de patiënt wordt gerandomiseerd naar een van de 2 behandelingsgroepen. Alle patiënten krijgen een intraveneuze katheter in de contralaterale arm met IV. Infusie van NaCl 0,9% 500 ml 60 ml/u, ​​aanvullende zuurstof en standaardbewaking (niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiogram en saturatiemetingen).

Echogeleide distale perifere zenuwblokkade:

Zowel echografie, drukbewaking en neurostimulatie (ingesteld op 0,5 mA) zullen worden gebruikt om de zenuwen te detecteren en intraneurale punctie/injectie te voorkomen. Een Sono Site Xporte ultrasone machine met een hoogfrequente lineaire transducer HFL38 (13-6MHz) en een 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Duitsland) wordt een naald gebruikt om de nervus medianus en de nervus ulnaris te lokaliseren. Er wordt een in-plane echogeleide mediale naar laterale punctie gemaakt en 3 ml 2% lidocaïne wordt geïnjecteerd in de fascia die de medianuszenuw omhult. Daarnaast zal, afhankelijk van de beschikbare ruimte, een in-plane echogeleide mediaal-naar-laterale of proximale-naar-distale punctie worden gemaakt en zal 3 ml 2% lidocaïne worden geïnfiltreerd in het fasciale vlak om de nervus ulnaris te blokkeren.

Echogeleide axillaire zenuwblokkade met viervoudige injectie:

Een Sono Site Xporte ultrasone machine met een hoogfrequente lineaire transducer HFL38 (13-6MHz) en een 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Duitsland) naald gebruikt. De US-sonde wordt steriel in de oksel aangebracht om een ​​korte-asweergave van de okselslagader te verkrijgen. De volgende 4 zenuwen zullen geïdentificeerd worden als hyperechoïsche structuren: de mediane, ulnaire en radiale zenuw rond de okselslagader en de musculocutane zenuw in de fasciale lagen tussen de biceps en coracobrachialis-spieren. De naald wordt vanuit het voorste deel van de okselzenuw in het vlak ingebracht en naar het achterste deel gericht. Zowel echografie, drukbewaking en neurostimulatie (ingesteld op 0,5 mA) zullen worden gebruikt om de zenuwen te detecteren en intraneurale punctie/injectie te voorkomen. Verdeeld over vier locaties wordt in totaal 20 ml lidocaïne 2% toegediend. De naald wordt in het vlak ingebracht vanaf het voorste aspect van de okselslagader en gericht naar het achterste aspect van de okselslagader om eerst de radiale zenuw te verdoven. De posterieur gelegen radiale zenuw is omgeven met 8 ml lokaal anestheticum. Daarna wordt de naald teruggetrokken en omgeleid naar de nervus medianus en nervus ulnaris, waarna nog eens 8 ml lokaal anestheticum wordt aangebracht. Uiteindelijk wordt de naald teruggetrokken en omgeleid naar de musculocutane zenuw waar nog eens 4 ml lokaal anestheticum wordt aangebracht.

Voor de start van de operatie wordt de enkele tourniquet, 5 cm breed, 5 cm distaal van de mediale epicondylus van de humerus geplaatst. Er was al een pleister aangebracht op de dorsale zijde van de ipsilaterale hand van patiënten die deelnamen aan de perifere zenuwblokkadegroep in de regionale anesthesieblokkade. Als de blokkade onvoldoende is [numerieke beoordelingsschaal (NRS) > 4], krijgen patiënten een injectie met aanvullend lokaal anestheticum op de operatieplaats of een infuus. bolus van 5 μg sufentanil, indien nodig eenmaal herhaald. Als de pijn aanhoudt of de blokkade is mislukt, wordt algehele anesthesie geïnduceerd met 2 mg/kg propofol. Er wordt een larynxmasker ingebracht en de anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan 1,5 tot 2,0% in een mengsel van 40% O2/lucht.

Bovendien zullen peroperatieve patiënten intraveneus paracetamol 15 mg/kg (max 1 gram), ketorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg) en dexamethason 0,1 mg/kg (max 5 mg) krijgen als er geen contra-indicaties aanwezig zijn.

In geval van conversie naar algemene anesthesie of bijwerkingen (hypotensie, bradycardie of symptomen van LAST), worden patiënten gemonitord in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) totdat het probleem is opgelost, anders worden ze direct postoperatief opgenomen in de dagbehandeling (DCU). Op de PACU wordt postoperatieve pijn (NRS > 3) behandeld met tramadol 50-100 mg oraal. Postoperatieve misselijkheid of braken (PONV) wordt behandeld met ondansetron 4 mg IV. Na ontslag uit het ziekenhuis bestaat het orale medicatieschema van patiënten uit paracetamol (500 mg voor < 60 kg en 1 gram voor > 60 kg) 1x/6 u en ibuprofen (400 mg voor < 60 kg en 600 mg voor > 60 kg LG en goede nierfunctie) 1x/8 u indien nodig voor maximaal 5 dagen.

Statistische analyse:

De benodigde steekproefomvang werd bepaald voor de primaire uitkomstmaat, de anesthesiegerelateerde tijd, met als doel de superioriteit aan te tonen van een echogeleide distale perifere zenuwblokkade in vergelijking met een echogeleide axillaire zenuwblokkade. Een tijdsverschil van 20% tussen groepen wordt als statistisch significant beschouwd. Volgens een eerder onderzoek is de anesthesiegerelateerde tijd van de 4-injectie echogeleide axillaire zenuwblokkadetechniek 25,5 +/- 7,7 min. Uitgaande van α = 0,05 en power = 0,80 voor een tijdsverschil van 20% in de anesthesiegerelateerde tijd met behulp van een tweezijdige Chi-Square-test, is de berekende steekproefomvang 74. Om rekening te houden met een mogelijke uitval van 10%, werd de steekproefomvang vergroot tot 40 patiënten per groep, dus 80 patiënten in totaal.

Alle statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, VS). Continue variabelen worden samengevat op basis van hun gemiddelde en standaarddeviatie, of mediaan en interkwartielbereik als er ernstige afwijkingen van de normaliteit worden waargenomen. Vergelijkingen tussen gerandomiseerde groepen zullen worden gemaakt met behulp van een Student t-Test, of Wilcoxon rank-sum test in geval van niet-normaliteit. Er zullen categorische gegevens worden verzameld op basis van waargenomen frequenties en percentages per categorie. Vergelijkingen tussen gerandomiseerde groepen werden gemaakt met behulp van een chi-kwadraattoets of Fisher's exact-toets, al naargelang van toepassing. Continu herhaalde gegevens werden gecorrigeerd voor meervoudige testen. Een p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.