Eficacia del bloqueo del nervio axilar guiado por ecografía frente al bloqueo del antebrazo periférico guiado por ecografía en pacientes sometidos a cirugía de la mano

Introducción:

La anestesia regional (AR) se ha convertido en una alternativa cada vez más popular para la anestesia general en la cirugía de mano ambulatoria. Se ha demostrado que permite una recuperación más rápida y reduce el tiempo de alta hospitalaria (menores puntuaciones de dolor, menos náuseas,…), lo que se traduce en menores costes hospitalarios.

Un bloqueo de nervio periférico distal guiado por ecografía del n. mediana y n. ulnaris se utiliza con frecuencia en la técnica anestésica locorregional en cirugía superficial de la mano. Los bloqueos de los nervios periféricos distales permiten la preservación de la función muscular proximal de la extremidad superior, lo que también puede permitir que los pacientes muevan los dedos afectados cuando se les indique durante la cirugía.

Otra técnica locorregional de uso frecuente en la cirugía superficial de la mano es el bloqueo del nervio axilar. Un bloqueo del nervio axilar guiado por ecografía anestesia el n. mediana, n. cubital, n. radial, y n. musculocutáneo en una etapa temprana de su trayectoria en el brazo, lo que proporciona una anestesia satisfactoria para la cirugía de codo, antebrazo y mano y proporciona una anestesia cutánea fiable de la parte interna superior del brazo, incluidos el nervio cutáneo medial del brazo y el nervio intercostobraquial, áreas que a menudo se pasan por alto con otras enfoques.

La cirugía superficial ambulatoria de la mano se realiza con frecuencia en el hospital JESSA y se lleva a cabo con mayor frecuencia mediante anestesia regional intravenosa (IVRA) del antebrazo, un bloqueo del nervio periférico distal guiado por ecografía o un bloqueo del nervio axilar guiado por ecografía.

Tradicionalmente, estas técnicas de anestesia locorregional han sido estudiadas y comparadas con respecto a la eficacia y seguridad analgésica. El tiempo de ejecución del bloqueo y el tiempo de inicio del bloqueo sensorial después de la anestesia locorregional para la cirugía de la mano son importantes para la eficiencia y la rotación del quirófano. Además, es importante evaluar la satisfacción del paciente, que puede verse influenciada por múltiples factores y no solo por la técnica anestésica elegida. Se ha demostrado que incluso la incapacidad para usar la extremidad afectada debido al bloqueo motor de la musculatura proximal y distal reduce la satisfacción del paciente.

Medidas de resultado:

El criterio principal de valoración de este estudio es comparar el tiempo total relacionado con la anestesia (suma del tiempo de ejecución del bloqueo y el tiempo de inicio) de un bloqueo de nervio periférico distal guiado por ecografía y un bloqueo de nervio axilar guiado por ecografía. El tiempo de ejecución del bloqueo se define como el intervalo de tiempo entre el inicio del procedimiento de bloqueo y el final del procedimiento de bloqueo, por lo tanto, el tiempo de formación de imágenes + punción.

El tiempo de actuación del bloque será registrado con un cronómetro por la enfermera del cuarto de bloque que atiende. El tiempo para que surta efecto el bloqueo sensorial se define como el tiempo requerido para que la extremidad alcance un nivel de anestesia considerado adecuado para la cirugía (es decir, no necesariamente un bloqueo completo) después de la colocación del bloqueo.

Después de la colocación del bloqueo, una sola enfermera ciega del estudio ingresará a la sala de bloqueo y realizará mediciones del bloqueo del plexo cada 2 minutos hasta los 30 minutos. El bloqueo sensorial de los nervios mediano y cubital se calificará según una escala de 3 puntos usando una prueba de frío: 0 = sin bloqueo, 1 = analgesia (el paciente puede sentir el tacto, no el frío), 2 = anestesia (el paciente no puede sentir el tacto) . El bloqueo sensorial de los nervios mediano y cubital se evaluará en la cara volar del pulgar y la cara volar del quinto dedo, respectivamente. Consideramos que el paciente está listo para la cirugía cuando se alcanza una puntuación mínima de bloqueo sensorial de 3 de 4 puntos, siempre que la puntuación de bloqueo sensorial sea igual o superior a 3 de 4 puntos.

Punto final secundario:

• Tasa de éxito del bloqueo quirúrgico: éxito del bloqueo (sensorial), definido como la capacidad del cirujano para realizar la cirugía sin el uso de ningún bloqueo de rescate o anestesia general suplementaria, evaluado al final de la cirugía. Hay 3 puntuaciones disponibles: 1. Bloqueo sensorial completo, 2. Bloqueo incompleto con medicación de rescate IV o anestesia local adicional y 3. Bloqueo fallido con necesidad de anestesia general.
• Satisfacción del paciente: La satisfacción del paciente se evaluó utilizando el cuestionario "Evaluación du Vécu de l'Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR), que fue especialmente desarrollado para la evaluación de la satisfacción del paciente después de la AR.
• Se medirán diferentes intervalos de tiempo: tiempo de punción (definido como el tiempo desde la inyección de la aguja hasta la retirada de la aguja), tiempo quirúrgico (definido como el tiempo desde la incisión hasta la finalización quirúrgica y aplicación de apósitos), tiempo total de estancia en quirófano ( definido como el tiempo de salida del quirófano menos el tiempo de llegada al quirófano) y el tiempo del torniquete (definido como el tiempo total que se infla el torniquete).
• Necesidad intraoperatoria de analgesia suplementaria
• La tasa de conversión a analgesia general (es decir, tasa de falla del bloqueo)
• Puntuaciones de dolor preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio del paciente en varios puntos de tiempo, medidos a través de una escala de calificación numérica (NRS) de 11 puntos en la que el número 0 significa "sin dolor en absoluto", el número 5 significa "dolor moderado" y el número 10 significa "el peor dolor posible".
• Tiempo de tolerancia del torniquete (definido como el tiempo requerido para que la presión del torniquete se vuelva dolorosa (NRS > 3)
• Se midieron las dosis requeridas de analgésicos (paracetamol, ibuprofeno, tramadol).
• Satisfacción quirúrgica, utilizando una "escala de Likert de siete puntos" (en una escala de 1 a 7, 1 sobre 7 es absolutamente insatisfecho, 4 sobre 7 neutral y 7 sobre 7 muy satisfecho) sobre las condiciones quirúrgicas después de la cirugía.
• Eventos adversos

Diseño:

En este ensayo de superioridad controlado, aleatorizado, prospectivo, monocéntrico, ciego para el observador, se compararán 2 procedimientos anestésicos en pacientes que se someten a cirugía de la mano (liberación del túnel carpiano, amputación de dedo, manipulación de dedo, extracción de cuerpo extraño en la mano, incisión y drenaje de la mano, cirugía metacarpiana). reparación de fracturas, liberación del dedo en gatillo, reparación de tendones y contractura de Dupuytren).

Este estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y será aprobado por el comité de ética del Hospital JESSA, Hasselt, Bélgica antes del inicio del estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la participación en el estudio.

La aleatorización se realizará utilizando una secuencia de asignación aleatoria generada por computadora. Los números de asignación se sellarán en sobres opacos, que serán abiertos en secuencia por un anestesiólogo independiente que no participe en la evaluación de los resultados.

El cirujano y el investigador estarán cegados al tipo de anestesia utilizada. Para lograr el cegamiento del observador, los cirujanos y las enfermeras del estudio no pueden ingresar a la sala de anestesia regional y se les pide que abandonen el quirófano al final de cada procedimiento.

Procedimientos de estudio:

El paciente primero recibirá información sobre este estudio. Antes del inicio del estudio, se obtendrá el consentimiento informado por escrito, después de lo cual el paciente será aleatorizado a uno de los 2 grupos de tratamiento. Todos los pacientes recibirán un catéter intravenoso en el brazo contralateral con IV. Infusión de NaCl 0,9% 500ml 60ml/h, oxígeno suplementario y monitorización estándar (medidas no invasivas de presión arterial, electrocardiograma y saturación).

Bloqueo de nervio periférico distal guiado por ecografía:

Tanto el ultrasonido, el control de la presión y la neuroestimulación (ajustada a 0,5 mA) se utilizarán para detectar los nervios y evitar la punción/inyección intraneural. Un ecógrafo Sono Site Xporte con transductor lineal de alta frecuencia HFL38 (13-6MHz) y un 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Alemania) se utilizará para localizar el nervio mediano y el nervio cubital. Se realizará una punción de medial a lateral guiada por ultrasonido en el plano y se inyectarán 3 ml de lidocaína al 2% dentro de la fascia que envuelve el nervio mediano. Además, según el espacio disponible, se realizará una punción ecoguiada en plano de medial a lateral o de proximal a distal y se infiltrarán 3 ml de lidocaína al 2% en el plano fascial para bloquear el nervio cubital.

Bloqueo del nervio axilar con inyección cuádruple guiada por ecografía:

Un ecógrafo Sono Site Xporte con transductor lineal de alta frecuencia HFL38 (13-6MHz) y un 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Alemania) se utilizará una aguja. La sonda ecográfica se aplicará de forma estéril en la axila para obtener una vista de eje corto de la arteria axilar. Los siguientes 4 nervios se identificarán como estructuras hiperecogénicas: el nervio mediano, cubital y radial que rodea la arteria axilar y el nervio musculocutáneo en las capas fasciales entre los músculos bíceps y coracobraquial. La aguja se inserta en el plano desde la cara anterior del nervio axilar y se dirige hacia la cara posterior. Tanto el ultrasonido, el control de la presión y la neuroestimulación (ajustada a 0,5 mA) se utilizarán para detectar los nervios y evitar la punción/inyección intraneural. Se administrará un volumen total de 20 ml de lidocaína al 2 % dividido en cuatro ubicaciones. La aguja se inserta en el plano desde la cara anterior de la arteria axilar y se dirige hacia la cara posterior de la arteria axilar para anestesiar primero el nervio radial. El nervio radial situado en la parte posterior se rodea con 8 ml de anestésico local. Posteriormente se retira la aguja y se redirige a los nervios mediano y cubital, tras lo cual se depositan otros 8 mL de anestésico local. Al final se retira la aguja y se redirige hacia el nervio musculocutáneo donde se depositan otros 4 mL de anestésico local.

Antes del inicio de la cirugía, se colocará el torniquete único, de 5 cm de ancho, 5 cm distal al epicóndilo medial del húmero. Ya se colocó una curita en el lado dorsal de la mano ipsilateral de los pacientes inscritos en el grupo de bloqueo de nervios periféricos en la sala de bloqueo de anestesia regional. Si el bloqueo es insuficiente [escala de calificación numérica (NRS) > 4], los pacientes recibirán una inyección de anestésico local suplementario en el sitio de la operación o una vía intravenosa. bolo de 5 μg de sufentanilo repetido una vez si es necesario. Si el dolor persiste o el bloqueo falla, se inducirá anestesia general con 2 mg/kg de propofol. Se colocará una mascarilla laríngea y se mantendrá la anestesia con sevoflurano al 1,5-2,0% en una mezcla de O2/aire al 40%.

Además, antes de la operación, los pacientes recibirán paracetamol intravenoso 15 mg/kg (máx. 1 gramo), ketorolaco 0,5 mg/kg (máx. 30 mg) y dexametasona 0,1 mg/kg (máx. 5 mg) si no hay contraindicaciones.

En caso de conversión a anestesia general o eventos adversos (hipotensión, bradicardia o síntomas de LAST), los pacientes serán monitoreados en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) hasta que se resuelva el problema, de lo contrario, son ingresados ​​directamente postoperatorios a la unidad de cuidado diurno (UCD). En la URPA, el dolor posoperatorio (NRS > 3) se trata con tramadol 50-100 mg VO. Las náuseas o vómitos posoperatorios (NVPO) se tratan con ondansetrón 4 mg IV. Tras el alta hospitalaria, el esquema de medicación oral de los pacientes consiste en paracetamol (500 mg para < 60 kg y 1 gramo para > 60 kg) 1x/6u e ibuprofeno (400 mg para < 60 kg y 600 mg para > 60 kg GL y buen funcionamiento renal) 1x/8u si es necesario para un máximo de 5 días.

Análisis estadístico:

Se determinó el tamaño de muestra necesario para el resultado primario, el tiempo relacionado con la anestesia, con el objetivo de demostrar la superioridad de un bloqueo de nervio periférico distal guiado por ultrasonido en comparación con un bloqueo de nervio axilar guiado por ultrasonido. Una diferencia de tiempo del 20% entre los grupos se considera estadísticamente significativa. Según un ensayo anterior, el tiempo relacionado con la anestesia de la técnica de bloqueo del nervio axilar guiada por ultrasonido de 4 inyecciones es de 25,5 +/- 7,7 min. Suponiendo α=0,05 y potencia=0,80 para una diferencia de tiempo del 20 % en el tiempo relacionado con la anestesia utilizando una prueba de chi-cuadrado bilateral, el tamaño de muestra calculado es 74. Para tener en cuenta una posible tasa de abandono del 10 %, el tamaño de la muestra se aumentó a 40 pacientes por grupo, es decir, 80 pacientes en total.

Todos los análisis estadísticos se realizarán con SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). Las variables continuas se resumirán por su media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico si se observaran desviaciones severas de la normalidad. Las comparaciones entre grupos aleatorizados se realizarán utilizando una prueba t de Student o una prueba de suma de rangos de Wilcoxon en caso de no normalidad. Los datos categóricos serán recolectados por frecuencias observadas y porcentajes por categoría. Las comparaciones entre los grupos aleatorizados se realizaron mediante una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Los datos repetidos continuos se corrigieron para pruebas múltiples. Un valor de p <0,05 se considera estadísticamente significativo.