Ultraääniohjatun kainalohermoblokauksen teho verrattuna ultraääniohjatun perifeerisen kyynärvarren salpaukseen potilailla, joille tehdään käsileikkaus

Esittely:

Aluepuudutuksessa (RA) on tullut yhä suositumpi vaihtoehto yleisanestesialle päivähoidon käsikirurgiassa. Sen on osoitettu mahdollistavan nopeamman toipumisen ja lyhentävän sairaalasta kotiutumiseen kuluvaa aikaa (pienemmät kipupisteet, vähemmän pahoinvointia,…), mikä vähentää sairaalakustannuksia.

Ultraääniohjattu distaalinen perifeerinen hermolohko n. medianus ja n. ulnaris käytetään usein paikallispuudutuksessa pintakäsikirurgiassa. Distaaliset ääreishermolohkot mahdollistavat yläraajan proksimaalisen lihaksen toiminnan säilyttämisen, mikä voi myös antaa potilaille mahdollisuuden liikuttaa sairaita sormia, kun niitä kehotetaan tekemään niin leikkauksen aikana.

Toinen usein käytetty lokoregionaalinen tekniikka pintakäsikirurgiassa on kainalohermotukos. Ultraääniohjattu kainalohermon salpaus nukuttaa n. medianus, n. ulnaris, n. radialis ja n. lihas-kutaaniset varhaisessa vaiheessa niiden liikeradassa käsivarressa, mikä tarjoaa tyydyttävän anestesian kyynärpää-, kyynärvarre- ja käsikirurgiaan ja tarjoaa luotettavan ihopuudutuksen olkavarren sisäosaan, mukaan lukien käsivarren mediaalinen ihohermo ja interkostobrakiaalinen hermo. lähestymistapoja.

Ambulatiivinen pintaleikkaus tehdään usein JESSA-sairaalassa, ja se tehdään useimmiten käyttämällä kyynärvarren suonensisäistä aluepuudutusta (IVRA), ultraääniohjattua distaalista perifeeristä hermolohkoa tai ultraääniohjattua kainalohermoblokkia.

Perinteisesti näitä paikallispuudutuksen tekniikoita on tutkittu ja niitä on verrattu analgeettisen tehon ja turvallisuuden suhteen. Lohkon suoritusaika ja sensorisen tukoksen alkamisaika paikallisen anestesian jälkeen käsikirurgiassa ovat tärkeitä leikkaussalin kierron ja tehokkuuden kannalta. Myös potilastyytyväisyys, johon voivat vaikuttaa useat tekijät, ei vain valittu anestesiatekniikka, on tärkeää arvioida. Jopa proksimaalisen ja distaalisen lihaksen motorisesta tukosta johtuvan kyvyttömyyden käyttää vahingoittunutta raajaa on osoitettu vähentävän potilastyytyväisyyttä.

Tulostoimenpiteet:

Tämän tutkimuksen ensisijainen päätepiste on ultraääniohjatun distaalisen perifeerisen hermolohkon ja ultraääniohjatun kainalohermon anestesiaan liittyvän kokonaisajan (lohkon suoritusajan ja alkamisajan summa) vertaaminen. Lohkon suoritusaika määritellään aikaväliksi lohkoproseduurin alkamisen ja lohkotoimenpiteen päättymisen välillä, eli kuvantamisen + neulausajan.

Hoitava korttelin hoitaja tallentaa lohkon suoritusajan sekuntikellolla. Aistikatkoksen voimaantuloaika määritellään ajaksi, joka raaja tarvitsee saavuttaakseen riittävän leikkaukseen katsotun anestesian tason (ts. ei välttämättä täydellinen tukkos) lohkon asettamisen jälkeen.

Lohkon asettamisen jälkeen yksi, sokea tutkimushoitaja tulee lohkohuoneeseen ja suorittaa punoksen salpausmittauksia 2 minuutin välein 30 minuuttiin asti. Mediaani- ja ulnaarhermojen sensorinen salpaus arvostellaan 3-pisteen asteikolla kylmätestillä: 0 = ei tukos, 1 = kivunlievitys (potilas tuntee kosketuksen, ei kylmä), 2 = anestesia (potilas ei tunne kosketusta) . Mediaani- ja ulnaarhermon aistinvarainen salpaus arvioidaan peukalon volaarisella puolella ja viidennen sormen volaarisella puolella, vastaavasti. Potilaan katsotaan olevan valmis leikkaukseen, kun saavutetaan minimaalinen sensorinen estopistemäärä 3/4 pistettä, edellyttäen, että sensorinen estopiste on yhtä suuri tai parempi kuin 3/4 pistettä.

Toissijainen päätepiste:

• Leikkauksen onnistumisprosentti: (sensorinen) Lohkon onnistuminen, joka määritellään kirurgin kyvyksi suorittaa leikkaus ilman pelastuslohkoa tai täydentävää yleispuudutusta, arvioituna leikkauksen lopussa. Saatavilla on 3 pistettä: 1. Täydellinen sensorinen blokkaus, 2. Epätäydellinen blokkaus suonensisäisen pelastuslääkityksen tai ylimääräisen paikallispuudutuksen kanssa ja 3. Epäonnistunut blokkaus, jossa tarvitaan yleispuudutusta.
• Potilastyytyväisyys: Potilastyytyväisyys arvioitiin käyttämällä "Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR) -kyselylomaketta, joka kehitettiin erityisesti potilastyytyväisyyden arviointiin nivelreuman jälkeen.
• Eri aikavälit mitataan: neulausaika (määritelty aika neulan injektiosta neulan poistamiseen), leikkausaika (määritelty aika viillosta leikkauksen loppuun ja sidosten asettamiseen), kokonais TAI oleskeluaika ( määritelty lähtöajaksi TAI:sta miinus saapumisaika TAI:ssa) ja kiristysajaksi (määritelty kokonaisajaksi, jonka kiristysside on täytetty).
• Leikkauksensisäinen lisäanalgesian tarve
• Muunnosprosentti yleiskivunlievitykseen (eli lohkon epäonnistumisprosentti)
• Potilaan pre-, intra- ja postoperatiiviset kipupisteet useilla aikapisteillä mitattuna 11-pisteisellä numeerisella arviointiasteikolla (NRS), jossa numero 0 tarkoittaa "ei kipua ollenkaan", numero 5 tarkoittaa "kohtalaista kipua" ja numero 10 tarkoittaa "pahinta mahdollista kipua".
• Kiristyssidoksen sietoaika (määritelty aika, joka tarvitaan kiristyspaineen muuttumiseen kipeäksi (NRS > 3)
• Tarvittavat kipulääkkeiden annokset mitattiin (parasetamoli, ibuprofeeni, tramadoli).
• Kirurginen tyytyväisyys käyttämällä "seitsemän pisteen Likert-asteikkoa" (asteikolla 1-7, 1:7 ei todellakaan ole tyytyväinen, 4:7 on neutraali ja 7:7 on erittäin tyytyväinen) leikkauksen jälkeisissä kirurgisissa olosuhteissa.
• Vastoinkäymiset

Design:

Tässä tarkkailijan sokkoutetussa, yksikeskuksessa, prospektiivisessa, satunnaistetussa, kontrolloidussa paremmuustutkimuksessa verrataan kahta anestesiatoimenpidettä potilailla, joille tehdään käsileikkaus (rannekanavan irrotus, sormen amputaatio, sormen manipulaatio, käden vieraan kappaleen poisto, käden viilto ja vedenpoisto, metakarpaali). murtuman korjaus, laukaisinsormen vapautus, jänteen korjaus ja Dupuytrenin kontraktuura).

Tämä tutkimus suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti ja se tulee hyväksyä JESSA-sairaalan eettisessä komiteassa Hasseltissa, Belgiassa ennen tutkimuksen alkamista. Ennen tutkimukseen osallistumista hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokoneella luotua satunnaisallokointisekvenssiä. Jakonumerot suljetaan läpinäkymättömässä kirjekuoressa, jotka peräkkäin avaa riippumaton anestesiologi, joka ei ole mukana tulosten arvioinnissa.

Kirurgi ja tutkija sokeutuvat käytetyn anestesian suhteen. Tarkkailijan sokeuttamiseksi kirurgit ja opiskeluhoitajat eivät pääse aluepuudutuksen lohkohuoneeseen, ja heitä pyydetään poistumaan leikkaussalista jokaisen toimenpiteen päätyttyä.

Opiskelumenettelyt:

Potilas saa ensin tietoa tästä tutkimuksesta. Ennen tutkimuksen aloittamista hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus, jonka jälkeen potilas satunnaistetaan johonkin kahdesta hoitoryhmästä. Kaikki potilaat saavat suonensisäisen katetrin kontralateraaliseen käsivarteen IV. NaCl-infuusio 0,9 % 500 ml 60 ml/h, lisähappi ja standardiseuranta (ei-invasiivinen verenpaine, elektrokardiogrammi ja saturaatiomittaukset).

Ultraääniohjattu distaalinen perifeerinen hermotukos:

Sekä ultraääntä, paineenseurantaa että neurostimulaatiota (0,5 mA) käytetään hermojen havaitsemiseen ja hermonsisäisen pistoksen/injektion välttämiseen. Sono Site Xporte -ultraäänilaite, jossa on korkeataajuinen lineaarianturi HFL38 (13-6MHz) ja 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Saksa) neulaa käytetään mediaanihermon ja kyynärluuhermon paikantamiseen. Tasossa ultraääniohjattu mediaalista lateraaliseen pistos tehdään ja 3 ml 2 % lidokaiinia injektoidaan keskihermoa ympäröivään fasciaan. Lisäksi, riippuen käytettävissä olevasta tilasta, tehdään tasossa ultraääniohjattu mediaalisesta lateraaliseen tai proksimaalista distaaliseen punktio ja 3 ml 2-prosenttista lidokaiinia infiltroidaan faskitasoon ulnaarhermon tukkimiseksi.

Ultraääniohjattu nelinkertainen injektio kainalohermon salpaus:

Sono Site Xporte -ultraäänilaite, jossa on korkeataajuinen lineaarianturi HFL38 (13-6MHz) ja 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Saksa) neulaa käytetään. US-koetin asetetaan steriilillä tavalla kainaloon, jotta saadaan lyhyen akselin näkymä kainalovaltimosta. Seuraavat 4 hermoa tunnistetaan hyperechoic-rakenteiksi: mediaani-, kyynär- ja säteittäinen hermo kainalovaltimon ympärillä ja lihas-kutaaninen hermo faskiaalisissa kerroksissa hauislihasten ja coracobrachialis-lihasten välillä. Neula työnnetään sisään tasossa kainalohermon etupuolelta ja suunnataan takaosaa kohti. Sekä ultraääntä, paineenseurantaa että neurostimulaatiota (0,5 mA) käytetään hermojen havaitsemiseen ja hermonsisäisen pistoksen/injektion välttämiseen. Kokonaistilavuus 20 ml lidokaiinia 2 % annetaan jaettuna neljään paikkaan. Neula työnnetään tasossa kainalovaltimon anteriorisesta osasta ja suunnataan kainalovaltimon takaosaa kohti radiaalisen hermon nukuttamiseksi. Takana sijaitseva säteittäinen hermo on ympäröity 8 ml:lla paikallispuudutetta. Sen jälkeen neula vedetään pois ja ohjataan mediaani- ja kyynärluun hermoille, minkä jälkeen lisätään vielä 8 ml paikallispuudutetta. Lopuksi neula vedetään pois ja ohjataan kohti lihas-kutaanista hermoa, jossa kerrostuu vielä 4 ml paikallispuudutetta.

Ennen leikkauksen alkua 5 cm leveä yksittäinen kiristysside sijoitetaan 5 cm etäisyydelle olkaluun mediaalisesta epikondyylistä. Side oli jo asetettu ipsilateraalisen käden selkäpuolelle alueellisen anestesialohkohuoneen ääreishermon salpausryhmään ilmoittautuneiden potilaiden puolelle. Jos esto on riittämätön [numeerinen arviointiasteikko (NRS) > 4], potilaat saavat lisäinjektion paikallispuudutetta leikkauskohtaan tai IV. 5 μg sufentaniilia toistetaan tarvittaessa kerran. Jos kipu on jatkuvaa tai esto epäonnistui, yleisanestesia indusoidaan 2 mg/kg propofolilla. Kurkunpään maski asetetaan ja anestesiaa ylläpidetään 1,5-2,0 % sevofluraanilla 40 % O2/ilma-seoksessa.

Lisäksi potilaat saavat peroperatiivisesti suonensisäisesti parasetamolia 15 mg/kg (enintään 1 gramma), ketorolakia 0,5 mg/kg (max 30 mg) ja deksametasonia 0,1 mg/kg (enintään 5 mg), jos vasta-aiheita ei ole.

Jos vaihtuu yleisanestesiaan tai haittatapahtumiin (hypotensio, bradykardia tai LAST-oireet), potilaita seurataan anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä (PACU) kunnes ongelma on ratkaistu, muussa tapauksessa heidät otetaan suoraan leikkauksen jälkeen. päivähoitoyksikkö (DCU). PACU:ssa postoperatiivista kipua (NRS > 3) hoidetaan tramadolilla 50-100 mg PO. Leikkauksen jälkeistä pahoinvointia tai oksentelua (PONV) hoidetaan ondansetronilla 4 mg IV. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaan oraalinen lääkitys sisältää parasetamolia (500 mg < 60 kg ja 1 g > 60 kg) 1x/6u ja ibuprofeenia (400 mg < 60 kg ja 600 mg > 60 kg LG ja hyvä munuaisten toiminta) 1x/8 u tarvittaessa enintään 5 päivää.

Tilastollinen analyysi:

Tarvittava näytekoko määritettiin ensisijaiselle lopputulokselle, anestesiaan liittyvälle ajalle. Tarkoituksena oli osoittaa ultraääniohjatun distaalisen perifeerisen hermoblokauksen paremmuus verrattuna ultraääniohjattuihin kainalohermoblokkoihin. 20 % aikaeroa ryhmien välillä pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Aiemman kokeen mukaan 4-injektion ultraääniohjatun kainalohermon salpaustekniikan anestesiaan liittyvä aika on 25,5 +/- 7,7 min. Olettaen α = 0,05 ja teho = 0,80 20 %:n aikaerolla anestesiaan liittyvässä ajassa käyttämällä kaksipuolista Chi-neliötestiä, laskettu näytekoko on 74. Mahdollisen 10 %:n keskeyttämisprosentin huomioon ottamiseksi otoskokoa nostettiin 40 potilaaseen ryhmää kohden, eli yhteensä 80 potilaaseen.

Kaikki tilastolliset analyysit suoritetaan SPSS 25.0:lla (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA). Jatkuvat muuttujat kootaan yhteen niiden keskiarvo- ja keskihajonnalla tai mediaani- ja kvartiilivälillä, jos havaittaisiin vakavia poikkeamia normaalista. Vertailu satunnaistettujen ryhmien välillä tehdään käyttämällä Studentin t-testiä tai Wilcoxonin rank-sum-testiä, jos kyseessä ei ole normaali. Kategoriset tiedot kerätään havaittujen tiheysten ja prosenttiosuuksien mukaan luokkakohtaisesti. Vertailut satunnaistettujen ryhmien välillä tehtiin käyttämällä khin neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä tapauksen mukaan. Jatkuvasti toistetut tiedot korjattiin useiden testausten vuoksi. P-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.