Effekten av ultralydveiledet aksillær nerveblokk versus ultralydveiledet perifer underarmsblokk hos pasienter som gjennomgår håndkirurgi

Introduksjon:

Regional anestesi (RA) har blitt et stadig mer populært alternativ for generell anestesi i håndkirurgi i barnehage. Det har vist seg å tillate raskere restitusjon og å redusere tiden til utskrivning fra sykehuset (lavere smertescore, mindre kvalme, …), noe som resulterer i lavere sykehuskostnader.

En ultralydveiledet distal perifer nerveblokk i n. medianus og n. ulnaris brukes ofte i lokoregional anestesiteknikk ved overfladisk håndkirurgi. Distale perifere nerveblokker tillater bevaring av proksimal muskelfunksjon i overekstremiteten, noe som også kan tillate pasienter å flytte berørte sifre når de blir bedt om å gjøre det under operasjonen.

En annen hyppig brukt lokoregional teknikk ved overfladisk håndkirurgi er nerveblokken i aksillæren. En ultralydveiledet nerveblokk i aksillæren bedøver n. medianus, n. ulnaris, n. radialis, og n. muskulokutan på et tidlig stadium i deres bane i armen, gir tilfredsstillende anestesi for albue-, underarm- og håndkirurgi og gir pålitelig kutan anestesi av indre overarm inkludert den mediale kutane nerven i armen og intercostobrachial nerve, områder som ofte savnes med andre nærmer seg.

Ambulatorisk overfladisk håndkirurgi utføres ofte på JESSA sykehus og utføres oftest ved bruk av intravenøs regional anestesi (IVRA) av underarmen, en ultralydveiledet distal perifer nerveblokk eller en ultralydveiledet aksillær nerveblokk.

Tradisjonelt har disse lokoregionale anestesiteknikkene blitt studert og sammenlignet med hensyn til smertestillende effekt og sikkerhet. Blokkeringsytelsestid og starttid for sensorisk blokkering etter lokoregional anestesi for håndkirurgi er viktig for operasjonsstueomsetning og effektivitet. Pasienttilfredshet, som kan påvirkes av flere faktorer og ikke bare av den valgte anestesiteknikken, er også viktig å evaluere. Selv manglende evne til å bruke det berørte lemmet på grunn av motorblokken i proksimal og distal muskulatur har vist seg å redusere pasienttilfredsheten.

Utfallsmål:

Det primære endepunktet for denne studien er å sammenligne den totale anestesi-relaterte tiden (summen av blokkytelsestid og starttid) for en ultralydveiledet distal perifer nerveblokk og en ultralydveiledet aksillær nerveblokk. Blokkytelsestid er definert som tidsintervallet mellom starten av blokkeringsprosedyren og slutten av blokkeringsprosedyren, og dermed bildebehandling + nåletid.

Blokkytelsestiden vil bli registrert med stoppeklokke av den møtende sykepleieren på blokkrommet. Tiden før den sensoriske blokkeringen trer i kraft er definert som tiden det tar for lemmen å oppnå et nivå av anestesi som anses som tilstrekkelig for kirurgi (dvs. ikke nødvendigvis en fullstendig blokkering) etter plassering av blokken.

Etter plassering av blokken vil en enkelt, blindet studiesykepleier gå inn i blokkrommet og utføre målinger av plexusblokade hvert 2. minutt inntil 30 minutter. Sensorisk blokade av median- og ulnarervene vil bli gradert etter en 3-punkts skala ved bruk av en kuldetest: 0 = ingen blokkering, 1 = analgesi (pasienten kan føle berøring, ikke kald), 2 = anestesi (pasienten kan ikke føle berøring) . Sensorisk blokade av median- og ulnarervene vil bli vurdert på henholdsvis det volare aspektet av tommelen og det volare aspektet av den femte finger. Vi anser pasienten som klar for operasjon når en minimal sanseblokkscore på 3 av 4 poeng er oppnådd, forutsatt at sanseblokkskåren er lik eller bedre enn 3 av 4 poeng.

Sekundært endepunkt:

• Suksessrate for kirurgisk blokkering: (sensorisk) blokkeringssuksess, definert som kirurgens evne til å utføre kirurgi uten bruk av noen redningsblokk eller supplerende generell anestesi, evaluert ved slutten av operasjonen. 3 skårer er tilgjengelige: 1. Fullstendig sensorisk blokkering, 2. Ufullstendig blokkering med IV redningsmedisin eller ekstra lokalbedøvelse og 3. Mislykket blokkering med behov for generell anestesi.
• Pasienttilfredshet: Pasienttilfredshet ble evaluert ved hjelp av spørreskjemaet "Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR) som ble spesielt utviklet for evaluering av pasienttilfredshet etter RA.
• Ulike tidsintervaller vil bli målt: nåletid (definert som tiden fra injeksjon av nålen til fjerning av nålen), kirurgisk tid (definert som tiden fra snitt til kirurgisk fullføring og påføring av bandasjer), total ELLER oppholdstid ( definert som avgangstid fra OR minus ankomsttid i OR), og tourniquet tid (definert som den totale tiden tourniqueten er oppblåst).
• Intraoperativt behov for supplerende analgesi
• Konverteringsfrekvensen til generell analgesi (dvs. blokkeringsfeilfrekvens)
• Pasientens pre-, intra- og postoperative smerteskåre på flere tidspunkter, målt via en 11-punkts Numeric Rating Scale (NRS) der tallet 0 betyr "ingen smerte i det hele tatt", nummer 5 betyr "moderat smerte" og tall. 10 betyr "verst mulig smerte".
• Tourniquet-toleransetid (definert som tiden som kreves for at tourniquet-trykket skal bli smertefullt (NRS > 3)
• Nødvendige doser analgetika ble målt (paracetamol, ibuprofen, tramadol).
• Kirurgisk tilfredshet, bruk av en "syvpunkts Likert-skala" (på en skala fra 1 til 7, 1 på 7 er absolutt ikke fornøyd, 4 på 7 nøytral og 7 på 7 er veldig fornøyd) på kirurgiske tilstander etter operasjonen.
• Uønskede hendelser

Design:

I denne observatørblindede, mono-senter, prospektive, randomiserte kontrollerte overlegenhetsstudien vil 2 anestesiprosedyrer bli sammenlignet hos pasienter som gjennomgår håndkirurgi (frigjøring av karpaltunnel, fingeramputasjon, fingermanipulasjon, fjerning av fremmedlegemer fra hånd, håndsnitt og drenering, metakarpal) bruddreparasjon, triggerfingerfrigjøring, senereparasjon og Dupuytrens kontraktur).

Denne studien vil bli utført i henhold til Helsinki-erklæringen og vil bli godkjent av den etiske komiteen ved JESSA Hospital, Hasselt, Belgia før studiestart. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet før deltakelse i studien.

Randomisering vil bli utført ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig tildelingssekvens. Tildelingsnumre vil bli forseglet i ugjennomsiktige konvolutter, som åpnes i rekkefølge av en uavhengig anestesilege som ikke er involvert i vurderingen av utfall.

Kirurgen og forskeren vil bli blindet for den brukte typen anestesi. For å oppnå observatørblinding er kirurger og studiesykepleiere ikke tillatt i det regionale anestesiblokkrommet og blir bedt om å forlate operasjonssalen ved slutten av hver prosedyre.

Studieprosedyrer:

Pasienten vil først motta informasjon om denne studien. Før studiestart vil det innhentes skriftlig informert samtykke, deretter vil pasienten randomiseres til en av de 2 behandlingsgruppene. Alle pasienter vil få et intravenøst ​​kateter i kontralateral arm med IV. Infusjon av NaCl 0,9 % 500 ml 60 ml/t, ekstra oksygen og standard overvåking (ikke-invasivt blodtrykk, elektrokardiogram og metningsmålinger).

Ultralydveiledet distal perifer nerveblokk:

Både ultralyd, trykkovervåking og nevrostimulering (sett til 0,5 mA) vil bli brukt for å oppdage nervene og for å unngå intra-neural punktering/injeksjon. En Sono Site Xporte ultralydmaskin med en høyfrekvent lineær transduser HFL38 (13-6MHz) og en 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Tyskland) nål vil bli brukt til å lokalisere mediannerven og ulnarnerven. En ultralydveiledet medial-til-lateral punktering i planet vil bli utført og 3 ml 2 % lidokain vil bli injisert i fascien som omslutter medianusnerven. I tillegg, avhengig av tilgjengelig plass, vil det bli utført en ultralydveiledet medial-til-lateral eller proksimal-til-distal punktering i planet, og 3 ml 2 % lidokain vil infiltreres inn i fascieplanet for å blokkere ulnarnerven.

Ultralydveiledet firedobbelt injeksjon av aksillær nerveblokk:

En Sono Site Xporte ultralydmaskin med en høyfrekvent lineær transduser HFL38 (13-6MHz) og en 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Tyskland) nål vil bli brukt. Den amerikanske sonden vil bli påført på en steril måte i aksillen for å få en kort akse visning av aksillærarterien. Følgende 4 nerver vil bli identifisert som hyperekkoiske strukturer: median-, ulnar- og radialnerven som omgir aksillærarterien og muskulokutaneusnerven i fasciallagene mellom biceps- og coracobrachialis-muskulaturen. Nålen settes inn i planet fra det fremre aspektet av aksillærnerven og rettet mot det bakre aspektet. Både ultralyd, trykkovervåking og nevrostimulering (sett til 0,5 mA) vil bli brukt for å oppdage nervene og for å unngå intra-neural punktering/injeksjon. Et totalt volum på 20 mL lidokain 2 % vil bli administrert fordelt på fire lokasjoner. Nålen settes inn i plan fra den fremre delen av aksillærarterien og rettet mot den bakre delen av aksillærarterien for først å bedøve den radiale nerven. Den bakre radiale nerven er omgitt av 8 ml lokalbedøvelse. Etterpå blir nålen trukket tilbake og omdirigert til median- og ulnarervene, hvoretter ytterligere 8 ml lokalbedøvelse avsettes. Til slutt trekkes nålen tilbake og omdirigeres mot den muskulokutane nerven hvor ytterligere 4 ml lokalbedøvelse avsettes.

Før operasjonen starter, vil den enkle tourniquet, 5 cm i bredden, plasseres 5 cm distalt til den mediale epikondylen av humerus. Et plaster var allerede plassert på dorsalsiden av den ipsilaterale hånden til pasienter som var innrullert i gruppen perifer nerveblokk i det regionale anestesiblokkrommet. Hvis blokkeringen er utilstrekkelig [numerisk vurderingsskala (NRS) > 4], vil pasientene få en injeksjon med supplerende lokalbedøvelse på operasjonsstedet eller en IV. bolus på 5 μg sufentanil gjentas én gang om nødvendig. Hvis smerten er vedvarende eller blokkeringen mislyktes, vil generell anestesi bli indusert med 2 mg/kg propofol. En larynxmaske settes inn og anestesi opprettholdes med sevofluran 1,5 til 2,0 % i en 40 % O2/luft-blanding.

Videre vil pasienter peroperativt få intravenøs paracetamol 15 mg/kg (maks 1 gram), ketorolak 0,5 mg/kg (maks 30 mg) og deksametason 0,1 mg/kg (maks 5 mg) dersom ingen kontraindikasjoner er tilstede.

Ved overgang til generell anestesi eller uønskede hendelser (hypotensjon, bradykardi eller symptomer på LAST), vil pasientene bli overvåket i post-anestesiavdelingen (PACU) til problemet er løst, ellers legges de inn direkte postoperativt til barnehageenhet (DCU). Ved PACU behandles postoperativ smerte (NRS > 3) med tramadol 50-100 mg PO. Postoperativ kvalme eller oppkast (PONV) behandles med ondansetron 4 mg IV. Etter utskrivning fra sykehus består pasientens orale medisinering av paracetamol (500 mg for < 60 kg og 1 gram for > 60 kg) 1x/6u og ibuprofen (400mg for < 60kg og 600mg for > 60kg LG og god nyrefunksjon) 1x/8u ved behov for maksimalt 5 dager.

Statistisk analyse:

Den nødvendige prøvestørrelsen ble bestemt for det primære resultatet, den anestesi-relaterte tiden, med sikte på å demonstrere overlegenheten til en ultralydstyrt distal perifer nerveblokk sammenlignet med en ultralydstyrt aksillær nerveblokk. En tidsforskjell på 20 % mellom grupper anses som statistisk signifikant. I følge en tidligere utprøving er den anestesi-relaterte tiden for den 4-injeksjons-ultralydveiledede aksillære nerveblokkeringsteknikken 25,5 +/- 7,7 min. Forutsatt at α = 0,05 og kraft = 0,80 for en 20 % tidsforskjell i anestesi-relatert tid ved bruk av en tosidig Chi-Square-test, er den beregnede prøvestørrelsen 74. For å ta høyde for en mulig frafallsrate på 10 %, ble utvalgsstørrelsen økt til 40 pasienter per gruppe, altså 80 pasienter totalt.

Alle statistiske analyser vil bli utført med SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA). Kontinuerlige variabler vil bli oppsummert ved deres gjennomsnitt og standardavvik, eller median og interkvartilt område dersom alvorlige avvik fra normalitet vil bli observert. Sammenligninger mellom randomiserte grupper vil bli gjort ved å bruke en Student t-Test, eller Wilcoxon rangsum-test i tilfelle ikke-normalitet. Kategoriske data vil bli samlet inn etter observerte frekvenser og prosenter per kategori. Sammenligninger mellom randomiserte grupper ble gjort ved å bruke en kjikvadrattest eller Fishers eksakte test, etter behov. Kontinuerlige gjentatte data ble korrigert for flere tester. En p-verdi <0,05 anses som statistisk signifikant.