Eficácia do bloqueio do nervo axilar guiado por ultrassom versus bloqueio do antebraço periférico guiado por ultrassom em pacientes submetidos à cirurgia de mão

Introdução:

A anestesia regional (AR) tornou-se uma alternativa cada vez mais popular para a anestesia geral em cirurgia da mão em creche. Demonstrou-se que permite uma recuperação mais rápida e reduz o tempo até à alta hospitalar (menores pontuações de dor, menos náuseas, …), resultando em custos hospitalares mais baixos.

Um bloqueio do nervo periférico distal guiado por ultrassom do n. mediano e n. ulnaris é freqüentemente usado na técnica anestésica locorregional em cirurgia superficial da mão. Os bloqueios de nervos periféricos distais permitem a preservação da função muscular proximal do membro superior, o que também pode permitir que os pacientes movam os dedos afetados quando instruídos a fazê-lo durante a cirurgia.

Outra técnica locorregional frequentemente utilizada na cirurgia superficial da mão é o bloqueio do nervo axilar. Um bloqueio do nervo axilar guiado por ultrassom anestesia o n. mediano, n. ulnar, n. radialis, e n. musculocutâneo em um estágio inicial de sua trajetória no braço, proporcionando anestesia satisfatória para cirurgia de cotovelo, antebraço e mão e fornece anestesia cutânea confiável da parte interna do braço, incluindo o nervo cutâneo medial do braço e o nervo intercostobraquial, áreas frequentemente perdidas com outros abordagens.

A cirurgia superficial ambulatorial da mão é frequentemente realizada no hospital JESSA e é mais frequentemente realizada com anestesia regional intravenosa (IVRA) do antebraço, um bloqueio do nervo periférico distal guiado por ultrassom ou um bloqueio do nervo axilar guiado por ultrassom.

Tradicionalmente, essas técnicas de anestesia locorregional têm sido estudadas e comparadas com relação à eficácia e segurança analgésicas. O tempo de execução do bloqueio e o tempo de início do bloqueio sensorial após anestesia locorregional para cirurgia da mão são importantes na rotatividade e eficiência da sala de cirurgia. Além disso, é importante avaliar a satisfação do paciente, que pode ser influenciada por múltiplos fatores e não apenas pela técnica anestésica escolhida. Mesmo a incapacidade de usar o membro afetado devido ao bloqueio motor da musculatura proximal e distal demonstrou reduzir a satisfação do paciente.

Medidas de resultado:

O objetivo primário deste estudo é comparar o tempo total relacionado à anestesia (soma do tempo de execução do bloqueio e do tempo de início) de um bloqueio de nervo periférico distal guiado por ultrassom e um bloqueio de nervo axilar guiado por ultrassom. O tempo de desempenho do bloqueio é definido como o intervalo de tempo entre o início do procedimento de bloqueio e o final do procedimento de bloqueio, ou seja, imagem + tempo de agulhamento.

O tempo de desempenho do bloco será registrado com um cronômetro pela enfermeira da sala do bloco. O tempo para o bloqueio sensorial fazer efeito é definido como o tempo necessário para o membro atingir um nível de anestesia considerado adequado para a cirurgia (ou seja, não necessariamente um bloqueio completo) após a colocação do bloqueio.

Após a colocação do bloqueio, uma única enfermeira cega do estudo entrará na sala do bloco e realizará medições do bloqueio do plexo a cada 2 minutos até 30 minutos. O bloqueio sensorial dos nervos mediano e ulnar será graduado de acordo com uma escala de 3 pontos usando um teste de frio: 0 = sem bloqueio, 1 = analgesia (o paciente pode sentir o toque, não o frio), 2 = anestesia (o paciente não pode sentir o toque) . O bloqueio sensitivo dos nervos mediano e ulnar será avaliado na face volar do polegar e na face volar do quinto dedo, respectivamente. Consideramos o paciente pronto para a cirurgia quando uma pontuação mínima de bloqueio sensorial de 3 em 4 pontos é alcançada, desde que a pontuação do bloqueio sensorial seja igual ou superior a 3 em 4 pontos.

Ponto final secundário:

• Taxa de sucesso do bloqueio cirúrgico: sucesso do bloqueio (sensorial), definido como a capacidade do cirurgião de realizar a cirurgia sem o uso de qualquer bloqueio de resgate ou anestesia geral suplementar, avaliada no final da cirurgia. Estão disponíveis 3 pontuações: 1. Bloqueio sensorial completo, 2. Bloqueio incompleto com medicação de resgate IV ou anestésico local extra e 3. Bloqueio sem sucesso com necessidade de anestesia geral.
• Satisfação do paciente: A satisfação do paciente foi avaliada por meio do questionário "Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional" (EVAN-LR), desenvolvido especialmente para a avaliação da satisfação do paciente após AR.
• Diferentes intervalos de tempo serão medidos: tempo de agulhamento (definido como o tempo desde a injeção da agulha até a remoção da agulha), tempo cirúrgico (definido como o tempo desde a incisão até a finalização cirúrgica e aplicação de curativos), tempo total de permanência na sala de cirurgia ( definido como o tempo de saída da SO menos o tempo de chegada na SO) e o tempo do torniquete (definido como o tempo total que o torniquete é inflado).
• Necessidade intraoperatória de analgesia suplementar
• A taxa de conversão para analgesia geral (ou seja, taxa de falha do bloqueio)
• Os escores de dor pré, intra e pós-operatória do paciente em vários momentos, medidos por meio de uma Escala de Avaliação Numérica (NRS) de 11 pontos, na qual o número 0 significa "nenhuma dor", o número 5 significa "dor moderada" e o número 10 significa "pior dor possível".
• Tempo de tolerância ao torniquete (definido como o tempo necessário para que a pressão do torniquete se torne dolorosa (NRS > 3)
• Doses necessárias de analgésicos foram medidas (paracetamol, ibuprofeno, tramadol).
• Satisfação cirúrgica, usando uma "escala Likert de sete pontos" (em uma escala de 1 a 7, 1 em 7 é absolutamente insatisfeito, 4 em 7 neutro e 7 em 7 muito satisfeito) sobre as condições cirúrgicas após a cirurgia.
• Eventos adversos

Projeto:

Neste estudo cego de observador, monocêntrico, prospectivo, randomizado e controlado de superioridade, 2 procedimentos anestésicos serão comparados em pacientes submetidos a cirurgia de mão (liberação do túnel do carpo, amputação de dedo, manipulação de dedo, remoção de corpo estranho de mão, incisão e drenagem de mão, metacarpo reparo de fratura, liberação do dedo em gatilho, reparo de tendão e contratura de Dupuytren).

Este estudo será realizado de acordo com a Declaração de Helsinki e será aprovado pelo comitê de ética do JESSA Hospital, Hasselt, Bélgica antes do início do estudo. O consentimento informado por escrito será obtido antes da participação no estudo.

A randomização será realizada usando uma sequência de alocação aleatória gerada por computador. Os números de alocação serão lacrados em envelopes opacos, que serão abertos em sequência por um anestesiologista independente que não esteja envolvido na avaliação dos resultados.

O cirurgião e o pesquisador serão cegados para o tipo de anestesia utilizada. Para obter o cegamento do observador, os cirurgiões e as enfermeiras do estudo não são permitidos na sala do bloco de anestesia regional e são solicitados a deixar o centro cirúrgico ao final de cada procedimento.

Procedimentos de estudo:

O paciente receberá primeiro informações sobre este estudo. Antes do início do estudo, será obtido consentimento informado por escrito, após o qual o paciente será randomizado para um dos 2 grupos de tratamento. Todos os pacientes receberão um cateter intravenoso no braço contralateral com IV. Infusão de NaCl 0,9% 500ml 60ml/h, oxigênio suplementar e monitorização padrão (pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e medidas de saturação).

Bloqueio de nervo periférico distal guiado por ultrassom:

O ultrassom, o monitoramento da pressão e a neuroestimulação (definida em 0,5 mA) serão usados ​​para detectar os nervos e evitar a punção/injeção intraneural. Uma máquina de ultrassom Sono Site Xporte com um transdutor linear de alta frequência HFL38 (13-6MHz) e um 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) será usada para localizar o nervo mediano e o nervo ulnar. Será realizada punção medial-lateral guiada por ultrassom in-plan e injetados 3ml de lidocaína a 2% na fáscia que envolve o nervo mediano. Além disso, dependendo do espaço disponível, será feita uma punção medial-lateral ou proximal-distal guiada por ultrassom in-plane e 3 ml de lidocaína a 2% serão infiltrados no plano fascial para bloquear o nervo ulnar.

Bloqueio do nervo axilar por injeção quádrupla guiado por ultrassom:

Uma máquina de ultrassom Sono Site Xporte com um transdutor linear de alta frequência HFL38 (13-6MHz) e um 22G Stimuplex Ultra 50 mm (B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany). A sonda de US será aplicada de forma estéril na axila para obter uma visão de eixo curto da artéria axilar. Os 4 nervos a seguir serão identificados como estruturas hiperecóicas: o nervo mediano, ulnar e radial ao redor da artéria axilar e o nervo musculocutâneo nas camadas fasciais entre os músculos bíceps e coracobraquial. A agulha é inserida no plano da face anterior do nervo axilar e direcionada para a face posterior. O ultrassom, o monitoramento da pressão e a neuroestimulação (definida em 0,5 mA) serão usados ​​para detectar os nervos e evitar a punção/injeção intraneural. Um volume total de 20 mL de lidocaína 2% será administrado dividido em quatro locais. A agulha é inserida no plano a partir da face anterior da artéria axilar e direcionada para a face posterior da artéria axilar para primeiro anestesiar o nervo radial. O nervo radial localizado posteriormente é circundado com 8 mL de anestésico local. A seguir, a agulha é retirada e redirecionada para os nervos mediano e ulnar, após o que são depositados mais 8 mL de anestésico local. Ao final, a agulha é retirada e redirecionada em direção ao nervo musculocutâneo onde são depositados mais 4 mL de anestésico local.

Antes do início da cirurgia, o torniquete único, de 5 cm de largura, será colocado 5 cm distal ao epicôndilo medial do úmero. Um band-aid já foi colocado no dorso da mão ipsilateral dos pacientes inscritos no grupo de bloqueio de nervo periférico na sala de anestesia regional. Se o bloqueio for insuficiente [escala de classificação numérica (NRS) > 4], os pacientes receberão uma injeção de anestésico local suplementar no local da operação ou um IV. bolus de 5μg de sufentanil repetido uma vez, se necessário. Se a dor for persistente ou o bloqueio falhar, a anestesia geral será induzida com 2 mg/kg de propofol. Uma máscara laríngea será inserida e a anestesia será mantida com sevoflurano 1,5 a 2,0% em mistura de 40% O2/ar.

Além disso, no peroperatório, os pacientes receberão paracetamol intravenoso 15 mg/kg (máximo 1 grama), cetorolaco 0,5 mg/kg (máximo 30 mg) e dexametasona 0,1 mg/kg (máximo 5 mg) se não houver contraindicações.

Em caso de conversão para anestesia geral ou eventos adversos (hipotensão, bradicardia ou sintomas de LAST), os pacientes serão monitorados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) até a resolução do problema, caso contrário, são admitidos diretamente no pós-operatório para o unidade de cuidado diurno (UCD). Na SRPA, a dor pós-operatória (NRS > 3) é tratada com tramadol 50-100 mg PO. Náuseas ou vômitos pós-operatórios (NVPO) são tratados com ondansetrona 4 mg IV. Após a alta hospitalar, o esquema de medicação oral do paciente consiste em paracetamol (500mg para < 60kg e 1grama para > 60kg) 1x/6u e ibuprofeno (400mg para < 60kg e 600mg para > 60kg LG e bom funcionamento renal) 1x/8u se necessário para no máximo 5 dias.

Análise estatística:

O tamanho necessário da amostra foi determinado para o desfecho primário, o tempo relacionado à anestesia, com o objetivo de demonstrar a superioridade de um bloqueio do nervo periférico distal guiado por ultrassom em comparação com um bloqueio do nervo axilar guiado por ultrassom. Uma diferença de tempo de 20% entre os grupos é considerada estatisticamente significativa. De acordo com um estudo anterior, o tempo relacionado à anestesia da técnica de bloqueio do nervo axilar guiado por ultrassom de 4 injeções é de 25,5 +/- 7,7 min. Assumindo α = 0,05 e poder = 0,80 para uma diferença de tempo de 20% no tempo relacionado à anestesia usando um teste qui-quadrado bilateral, o tamanho da amostra calculado é 74. Para contabilizar uma possível taxa de abandono de 10%, o tamanho da amostra foi aumentado para 40 pacientes por grupo, ou seja, 80 pacientes no total.

Todas as análises estatísticas serão realizadas com SPSS 25.0 (IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, EUA). Variáveis ​​contínuas serão resumidas por sua média e desvio padrão, ou mediana e intervalo interquartílico se desvios severos da normalidade forem observados. As comparações entre os grupos randomizados serão feitas usando um teste t de Student ou teste de Wilcoxon rank-sum em caso de não normalidade. Dados categóricos serão coletados por frequências observadas e porcentagens por categoria. As comparações entre os grupos randomizados foram feitas usando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Dados repetidos contínuos foram corrigidos para testes múltiplos. Um p-valor <0,05 é considerado estatisticamente significativo.