수부 수술 환자에서 초음파 유도 겨드랑 신경 차단 대 초음파 유도 주변 팔뚝 차단의 효능

소개:

지역 마취(RA)는 데이케어 손 수술에서 전신 마취에 대한 점점 인기 있는 대안이 되었습니다. 빠른 회복을 가능하게 하고 병원에서 퇴원하는 시간을 단축(통증 점수 감소, 메스꺼움 감소 등)하여 병원 비용을 절감하는 것으로 입증되었습니다.

n의 초음파 유도 원위 말초 신경 블록. 중앙값과 n. 척골은 표면 손 수술에서 국소 마취 기술에 자주 사용됩니다. 원위 말초 신경 블록은 상지의 근위 근육 기능을 보존할 수 있게 하여 수술 중 지시에 따라 환자가 영향을 받은 손가락을 움직일 수 있게 합니다.

표면 손 수술에서 자주 사용되는 또 다른 국소 기술은 겨드랑이 신경 차단입니다. 초음파 유도 겨드랑이 신경 블록은 n을 마취합니다. 중앙값, n. 척골, n. 방사형 및 n. 팔꿈치, 팔뚝, 손 수술에 만족스러운 마취를 제공하고 팔의 내측 피부 신경과 갈비팔 신경을 포함하는 팔 안쪽의 신뢰할 수 있는 피부 마취를 제공합니다. 구혼.

보행 표재성 수부 수술은 JESSA 병원에서 자주 시행되며 팔뚝의 정맥 국소 마취 (IVRA), 초음파 유도 원위 말초 신경 차단 또는 초음파 유도 겨드랑이 신경 차단을 사용하여 가장 많이 시행됩니다.

전통적으로 이러한 국소 마취 기술은 진통 효능 및 안전성과 관련하여 연구되고 비교되었습니다. 수부 수술을 위한 국소마취 후 차단수행시간과 감각차단 개시시간은 수술실 회전율과 효율성에 중요하다. 또한 선택한 마취 기술뿐만 아니라 여러 요인의 영향을 받을 수 있는 환자 만족도를 평가하는 것이 중요합니다. 근위부 및 원위부 근육 조직의 운동 차단으로 인해 영향을 받은 사지를 사용할 수 없는 경우에도 환자 만족도가 감소하는 것으로 나타났습니다.

결과 측정:

이 연구의 1차 종점은 초음파 유도 원위 말초 신경 차단과 초음파 유도 겨드랑이 신경 차단의 총 마취 관련 시간(차단 수행 시간과 개시 시간의 합)을 비교하는 것입니다. 블록 성능 시간은 블록 절차 시작과 블록 절차 종료 사이의 시간 간격으로 정의되므로 이미징 + 니들링 시간입니다.

블록 수행 시간은 담당 블록 룸 간호사가 스톱워치로 기록합니다. 감각 차단이 효력을 발휘하는 시간은 차단을 배치한 후 팔다리가 수술에 적합한 것으로 간주되는 마취 수준(즉, 반드시 완전한 차단은 아님)을 달성하는 데 필요한 시간으로 정의됩니다.

블록 배치 후 맹검 연구 간호사 한 명이 블록 룸에 들어가 30분까지 2분마다 신경총 차단 측정을 수행합니다. 정중 및 척골 신경의 감각 차단은 냉간 테스트를 사용하는 3점 척도에 따라 등급이 매겨집니다: 0 = 차단 없음, 1 = 무통증(환자가 차갑지 않고 촉감을 느낄 수 있음), 2 = 마취(환자가 촉감을 느낄 수 없음) . 정중 및 척골 신경의 감각 차단은 각각 엄지손가락의 손바닥 부분과 다섯 번째 손가락의 손바닥 부분에서 평가됩니다. 감각 차단 점수가 4점 중 3점 이상인 경우 4점 중 3점의 최소 감각 차단 점수가 달성되면 환자가 수술 준비가 된 것으로 간주합니다.

보조 끝점:

• 수술 차단 성공률: (감각적) 차단 성공률은 구조 차단이나 추가 전신 마취를 사용하지 않고 수술을 수행할 수 있는 외과의의 능력으로 정의되며 수술 종료 시 평가됩니다. 3가지 점수를 사용할 수 있습니다. 1. 완전한 감각 차단, 2. IV 구조 약물 또는 추가 국소 마취로 인한 불완전한 차단 및 3. 전신 마취가 필요한 실패한 차단.
• 환자 만족도: 환자 만족도는 RA 후 환자 만족도 평가를 위해 특별히 개발된 "Evaluation du Vécu de l' Anesthésie LocoRegional"(EVAN-LR) 설문지를 사용하여 평가되었습니다.
• 다른 시간 간격이 측정됩니다: 자침 시간(바늘 주입에서 바늘 제거까지의 시간으로 정의됨), 수술 시간(절개에서 수술 완료 및 드레싱 적용까지의 시간으로 정의됨), 총 수술실 체류 시간( 수술실 출발 시간에서 수술실 도착 시간을 뺀 시간으로 정의됨) 및 지혈대 시간(지혈대가 팽창된 총 시간으로 정의됨).
• 추가 진통제에 대한 수술 중 필요성
• 전신 진통제로의 전환율(즉, 차단 실패율)
• 11점 NRS(Numeric Rating Scale)를 통해 측정한 여러 시점에서 환자의 수술 전, 수술 중 및 수술 후 통증 점수. 여기서 숫자 0은 "전혀 통증 없음", 숫자 5는 "중등도 통증", 숫자 10은 "최악의 통증"을 의미합니다.
• 지혈대 허용 시간(지혈대 압력이 고통스러워지는 데 필요한 시간으로 정의됨(NRS > 3)
• 필요한 진통제 용량을 측정했습니다(파라세타몰, 이부프로펜, 트라마돌).
• 수술 후 수술 상태에 대한 "7점 리커트 척도"(1에서 7까지의 척도, 1에서 7은 절대적으로 만족하지 않음, 4에서 7은 중립, 7에서 7은 매우 만족)를 사용한 외과적 만족도.
• 부작용

설계:

이 관찰자 맹검, 단일 중심, 전향적, 무작위 통제 우월성 시험에서 손 수술(손목 터널 해제, 손가락 절단, 손가락 조작, 손 이물 제거, 손 절개 및 배액, 중수골 골절 복구, 방아쇠 손가락 풀기, 힘줄 복구 및 Dupuytren 구축).

이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행될 것이며 연구 시작 전에 벨기에 Hasselt에 있는 JESSA 병원 윤리 위원회의 승인을 받을 것입니다. 서면 동의서는 연구에 참여하기 전에 얻을 것입니다.

무작위화는 컴퓨터 생성 무작위 할당 순서를 사용하여 수행됩니다. 할당 번호는 불투명한 봉투에 봉인되며 결과 평가에 관여하지 않는 독립적인 마취 전문의가 순차적으로 개봉합니다.

외과의와 연구원은 사용된 마취 유형에 대해 눈이 멀게 됩니다. 관찰자 눈가림을 달성하기 위해 외과의와 연구 간호사는 국소 마취 차단실에 들어갈 수 없으며 각 절차가 끝날 때마다 수술실을 떠나야 합니다.

연구 절차:

환자는 먼저 이 연구에 대한 정보를 받게 됩니다. 연구 시작 전에 사전 서면 동의를 얻은 후 환자를 2개의 치료 그룹 중 하나로 무작위 배정합니다. 모든 환자는 반대쪽 팔에 정맥 카테터를 정맥주사합니다. NaCl 0.9% 500ml 60ml/h 주입, 산소 보충, 표준 모니터링(비침습적 혈압, 심전도 및 포화도 측정).

초음파 유도 원위 말초 신경 차단:

초음파, 압력 모니터링 및 신경 자극(0.5mA로 설정) 모두 신경을 감지하고 신경 내 천공/주입을 방지하는 데 사용됩니다. 고주파 선형 변환기 HFL38(13-6MHz) 및 22G Stimuplex Ultra 50mm(B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) 바늘을 사용하여 정중 신경과 척골 신경을 찾습니다. 면내 초음파 유도 내측에서 외측으로 천자를 하고 정중 신경을 감싸고 있는 근막 내에 2% 리도카인 3ml를 주입합니다. 또한 사용 가능한 공간에 따라 면내 초음파 유도 내측에서 외측 또는 근위에서 원위로 천자를 하고 2% 리도카인 3ml를 근막에 침투시켜 척골 신경을 차단합니다.

초음파 유도 4중 주입 액와 신경 차단:

고주파 선형 변환기 HFL38(13-6MHz) 및 22G Stimuplex Ultra 50mm(B. Braun Medical Inc, Melsungen, Germany) 바늘이 사용됩니다. US 프로브는 겨드랑이 동맥의 단축 뷰를 얻기 위해 겨드랑이에 무균 방식으로 적용됩니다. 다음 4개의 신경이 고에코 구조로 확인됩니다: 겨드랑이 동맥을 둘러싼 정중신경, 척골신경, 요골신경, 이두박근과 오구완근 사이의 근막층에 있는 근피신경. 바늘은 겨드랑 신경의 전방 측면에서 평면으로 삽입되고 후방 측면을 향합니다. 초음파, 압력 모니터링 및 신경 자극(0.5mA로 설정) 모두 신경을 감지하고 신경 내 천공/주입을 방지하는 데 사용됩니다. 20mL 리도카인 2%의 총 부피가 4개 위치에 나누어 투여됩니다. 바늘은 겨드랑 동맥의 앞쪽에서 평면으로 삽입되고 겨드랑 동맥의 뒤쪽으로 향하여 먼저 요골 신경을 마취합니다. 후방에 위치한 요골 신경은 8mL의 국소 마취제로 둘러싸여 있습니다. 그 후, 바늘을 빼서 정중 및 척골 신경으로 방향을 바꾼 다음, 또 다른 8mL의 국소 마취제를 침착시킵니다. 마지막으로 바늘을 빼내어 다른 4mL의 국소 마취제가 침착되는 근육 피부 신경쪽으로 방향을 바꿉니다.

수술을 시작하기 전에 상완골 내측 상완골에서 5cm 떨어진 곳에 폭 5cm의 단일 지혈대를 채웁니다. 국소마취차단실에서 말초신경차단군에 등록된 환자의 동측 손등에는 반창고가 이미 붙여져 있었다. 차단이 불충분한 경우[숫자 등급 척도(NRS) > 4], 환자는 수술 부위에 추가 국소 마취제 주사 또는 IV를 받게 됩니다. 필요한 경우 5μg sufentanil의 bolus를 한 번 반복합니다. 통증이 지속되거나 차단에 실패하면 2mg/kg의 프로포폴로 전신마취를 유도합니다. 후두 마스크를 삽입하고 40% O2/공기 혼합물에서 1.5~2.0%의 세보플루란으로 마취를 유지합니다.

또한 금기 사항이 없는 경우 수술 시 환자는 paracetamol 15mg/kg(최대 1g), ketorolac 0.5mg/kg(최대 30mg) 및 dexamethasone 0.1mg/kg(최대 5mg)을 정맥 주사합니다.

전신마취로 전환하거나 부작용(저혈압, 서맥 또는 LAST 증상)이 있는 경우 문제가 해결될 때까지 마취 후 치료실(PACU)에서 환자를 모니터링하고 그렇지 않은 경우 수술 후 바로 입원합니다. 탁아소(DCU). PACU에서 수술 후 통증(NRS > 3)은 트라마돌 50-100mg PO로 치료합니다. 수술 후 메스꺼움 또는 구토(PONV)는 온단세트론 4mg IV로 치료합니다. 퇴원 후 환자의 경구 투약 계획은 필요한 경우 파라세타몰(<60kg의 경우 500mg, >60kg의 경우 1그램) 1x/6u 및 이부프로펜(<60kg의 경우 400mg 및 >60kg LG의 경우 600mg 및 양호한 신장 기능의 경우 600mg) 1x/8u로 구성됩니다. 최대 5일.

통계 분석:

1차 결과인 마취 관련 시간에 대해 필요한 표본 크기를 결정하여 초음파 유도 겨드랑이 신경 차단에 비해 초음파 유도 원위 말초 신경 차단의 우월성을 입증하기 위한 목적으로 결정했습니다. 그룹 간의 20% 시간 차이는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 이전 임상시험에 따르면 4회 주사 초음파유도 액와신경차단술의 마취관련 시간은 25.5±7.7분이다. 양측 카이제곱 검정을 사용하여 마취 관련 시간의 20% 시간차에 대해 α=0.05 및 검정력=0.80이라고 가정하면 계산된 표본 크기는 74개입니다. 탈락률 10% 가능성을 고려하여 표본 크기를 그룹당 40명으로 늘렸으므로 총 80명입니다.

모든 통계 분석은 SPSS 25.0(IBM® SPSS® Inc, Chicago, Illinois, USA)으로 수행됩니다. 연속 변수는 평균 및 표준 편차 또는 정규성에서 심각한 편차가 관찰되는 경우 중앙값 및 사분위수 범위로 요약됩니다. 무작위 그룹 간의 비교는 Student t-Test 또는 비정규성의 경우 Wilcoxon 순위 합계 테스트를 사용하여 이루어집니다. 범주별 데이터는 관찰된 빈도 및 범주당 백분율로 수집됩니다. 무작위 그룹 간의 비교는 적절하게 카이제곱 테스트 또는 피셔의 정확 테스트를 사용하여 이루어졌습니다. 연속적으로 반복되는 데이터는 다중 테스트를 위해 수정되었습니다. p-값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.