ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR) と虫垂炎および術後経腸抗生物質治療のための操作で腹腔液の培養 (PACPAT)

目的 主な目的は、急性虫垂炎の手術を受けている患者の 24 時間以内に、PCR (ポリメラーゼ連鎖反応) または培養により、患者の腹水に細菌が存在するかどうかを判断できるかどうかを調査することです。

二次的な目的は、経口投与された術後の抗生物質治療が、創傷感染および腹腔内膿瘍に焦点を当てた以前の標準的な静脈内投与療法よりも劣っていないかどうかを調査することです。

臨床上の問題

私たちの部門からの以前の研究は、急性虫垂炎の手術を受けた患者の抗生物質による過剰治療と過少治療の両方が現実であることを示しています。 腹腔液培養の結果に基づいて治療を制御することは、これまで不可能でした。これは、従来の培養に対する最終的な反応が 3 ～ 4 日後に初めて得られるためです。 PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）技術により、数時間以内に診断できます。

2 番目の問題は、従来の術後抗生物質治療が、ほとんどの場合、患者が少なくとも 3 日間入院する唯一の理由であることです。 経口抗生物質治療により、患者は自宅で治療することができます。

仮説

• 急性虫垂炎手術の場合、24 時間以内に PCR または培養によって腹腔液中の細菌の存在を確認することが可能であり、さらに 3 日間の培養後の D + R に対する最終反応はこれと一致しています。
• 経口の術後抗生物質療法は、複雑な虫垂炎における従来の静脈内投与に劣っていません。

背景 急性虫垂炎手術は、生涯リスクが約 9% である最も頻度の高い手術の 1 つです。

虫垂炎は、周術期の所見に基づいて、合併症のないもの（痰性）または複雑なもの（壊疽性、穿孔性または虫垂周囲膿瘍）に分類できます。 周術期抗生物質予防投与は、急性虫垂炎で手術を受けたすべての患者に、合併症を防ぐために複雑性または単純性虫垂炎があるかどうかにかかわらず投与されます。 合併症は、主に創傷感染または腹腔内膿瘍です。 複雑な虫垂炎では、手術後3日間治療が続きます。 抗生物質治療は、好気性腸内細菌と嫌気性腸内細菌の両方を対象としています。 いくつかの抗生物質レジメンが同等であることがわかっています。 当科では、静脈内投与としてセフロキシムとメトロニダゾールが標準で使用されています。

手術中の所見によって虫垂炎が合併しているかどうかを判断するのは外科医だけです。 病棟で実施された以前の研究では、外科医が虫垂に穿孔があったと判断した症例の 42% で、周術期に回収された腹水で増殖することによって細菌の増殖を検出できなかったのに対し、組織学が単に示した症例の 18% で粘液性虫垂炎、陽性の培養結果がありました。 したがって、過少治療と過剰治療の両方のリスクがあり、これは耐性の増加など、多くの理由で不適切です。 したがって、急性虫垂炎の手術後の術後抗生物質治療には、よりエビデンスに基づいたアプローチが必要です。

より適切な抗生物質治療を組織するための前提条件は、24 時間以内に腹水から信頼できる培養結果を得る能力です。 この時間内にすべてのバクテリアが増殖するとは限らないため、従来の培養では問題が生じる可能性があります。 PCR はより良い方法であり、通常の培養に代わるものになる可能性があります。

手術後 24 時間以内に腹腔内に細菌の増殖があるかどうかを判断することが可能であることが判明した場合、手術所見に関係なく、術後の治療を継続する必要があるかどうかを判断することができます。過少または過剰治療のリスク。

もう1つの重要な臨床的問題は、抗生物質を静脈内投与するか経口投与するかです。 経口治療は、患者が自宅で治療できるようになるため、患者と医療システムの両方にとって便利です。 以前の遡及的なデンマークの研究では、経口抗生物質治療は静脈内治療と同等であり、入院時間を平均 61 時間短縮できることが示されています。 デンマークのいくつかの病院では、経口治療が導入されています。

方法 研究デザインは、急性虫垂炎による虫垂切除術を受ける 18 歳以上の合計 100 人の患者を含む前向きコホート/実現可能性および非劣性研究です。

診断用腹腔鏡検査が実施され、虫垂炎が認められると、この目的のために承認された特別な装置を使用して検査のために 10 ml の腹水が抽出されます。 腹水がない場合、外科医は、虫垂周囲領域に対応する滅菌生理食塩水 20 ml ですすいでください。 腹水は、その後、PCR、培養および耐性測定のために送られます。

これらの手順が実行される場合、3 g のセフロキシムと 1.5 g のメトロニダゾールの形の通常の抗生物質治療が静脈内投与され、手術は通常のガイドラインに従って実行されます。

複雑な虫垂炎がある場合（術前に評価）、875mgのアモキシシリン/ 125mgのクラブラン酸+ 500mgのメトロニダゾールx 3日間の経口抗生物質治療が処方されます. 治療は、PCR測定の結果および腹腔液の培養とは無関係です。

腹水を含むサンプルは微生物部門に送られ、そこで培養と耐性の測定、および PCR が行われます。 12、24、および 36 時間の培養で増殖が観察され、最終結果は 3 日後に耐性測定で示されます。 サンプル中の細菌の種類が記録されます。 フォローアップは術後 30 日間に行われ、患者は術後合併症について電話で連絡を受けます。 虫垂炎の合併症は、通常、腹腔内膿瘍と創傷感染であるため、これらには特に注意が必要です。 創傷感染症は、疾病管理予防センター (CDC) の手術部位感染症 (SSI) によって定義されています。 これらおよびその他の合併症は、Clavien Dindo 分類 (CD) に従っても記録されます。

腹腔液の PCR と培養を扱う研究の部分は、PCR 技術を日常の診療所に導入できるかどうかを調査するための記述的研究です。 この技術は以前にどこでもテストされていないため、最終培養の結果に対する PCR 法の感度と特異性について強度計算を行うことはできません。 私たちの以前の研究から、患者の少なくとも 3 分の 1 が複雑な虫垂炎に分類されることが知られています。 私たちの意見では、100人の患者を含めることで、許容可能な安全限界で感度と特異性を計算することができ、さらなる研究の指標となる可能性があります.

研究の他の部分は、静脈内治療から経口治療への抗生物質治療の変更に関するものです。 これを評価するための基礎は、文献に存在する頻度と比較した感染性合併症の頻度になります。 腹腔鏡技術による創傷感染は約 3% であり、腹腔内膿瘍は約 7.5% です。 調査員はこれらの合併症の頻度を継続的に記録し、上記からの逸脱が発生した場合は、各ケースの詳細なレビューが行われ、プロジェクトのこの部分を継続できるかどうかが決定されます. 結果は、無作為化試験が必要かどうかの指標にもなります。

プロジェクトの実現可能性 すべての方法がテストされています。 腹水からサンプルを採取する方法は、部門の別の研究でテストされています。 研究自体は、クリニックでこれらの方法を使用することが安全で可能かどうかを確認するための実現可能性研究です. これらの理由から、パイロット スタディは必要ありません。

制限 除外基準は制限です。 特に18歳未満の患者への一般化が不可能な18歳コースの年齢制限。 18歳未満の虫垂炎患者が多いので問題です。

また、研究に 100 人の患者しか含まれていないことも制限です。 この理由は、この研究は実現可能性研究であり、さらなる研究が必要な場合、100 人の患者で十分であると考えられているためです。

期待される臨床効果 結果は、将来の治療にとって非常に重要になる可能性があります。 24 時間以内に腹水に細菌が存在するという答えを得ることができれば、抗生物質治療を適切な患者に向けることができます。 抗生物質の使用は抗生物質耐性菌の発生につながるため、抗生物質の不必要な使用を避けることが重要であるため、これは単一の患者にとって重要ですが、社会にとっても重要です。 虫垂炎は非常に頻度の高い疾患であるため、この分野の研究は非常に重要です。虫垂炎には多数の患者が関与し、大量の抗生物質が必要になるからです。 特に、外科医が複雑な虫垂炎の患者数を過大評価していることが示されているためです。

これに加えて、経口治療には、ほとんどの患者が自宅で抗生物質で治療できるという影響があります。 これは、患者と社会の両方にプラスの影響を与えるでしょう。