Polymeraasiketjureaktio (PCR) ja vatsakalvonesteen viljely umpilisäkkeentulehduksen ja leikkauksen jälkeisen enteraalisen antibioottihoidon aikana (PACPAT)

Tavoite Ensisijaisena tavoitteena on selvittää, onko akuutin umpilisäkkeen tulehduksen vuoksi leikattavalla potilaalla mahdollista määrittää 24 tunnin kuluessa, onko potilaan peritoneaalisessa nesteessä bakteereja joko PCR:llä (polymeraasiketjureaktiolla) tai viljelyllä.

Toissijaisena tarkoituksena on tutkia, onko suun kautta annettu postoperatiivinen antibioottihoito huonompi kuin aikaisempi tavanomainen suonensisäinen hoito keskittyen haavainfektioon ja vatsansisäiseen absessiin.

Kliiniset ongelmat

Osastomme aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä yli- että alihoito akuutin umpilisäkkeentulehduksen vuoksi leikatuilla potilailla on todellisuutta. Peritoneaalinesteviljelyn tulokseen perustuvaa hoitoa ei ole aikaisemmin pystytty kontrolloimaan, koska lopullinen vaste tavanomaiseen viljelyyn on saatavilla 3-4 päivän kuluttua. PCR (polymeraasiketjureaktio) -tekniikka mahdollistaa diagnoosin muutamassa tunnissa.

Toinen ongelma on, että tavanomainen postoperatiivinen antibioottihoito on useimmiten ainoa syy, miksi potilas joutuu sairaalaan vähintään 3 päivää. Suun kautta otettavalla antibioottihoidolla potilas voidaan hoitaa kotona.

Hypoteesit

• Akuutin umpilisäkkeentulehduksen leikkauksessa on mahdollista määrittää bakteerien esiintyminen vatsakalvon nesteessä PCR:llä tai viljelmällä 24 tunnin sisällä ja että lopullinen vaste D + R:lle seuraavan 3 päivän viljelyn jälkeen on tämän mukainen.
• Oraalinen postoperatiivinen antibioottihoito ei ole huonompi kuin perinteinen suonensisäinen anto monimutkaisen umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä.

Tausta Akuutin umpilisäkkeentulehduksen leikkaus on yksi yleisimmistä leikkauksista, jonka elinikäinen riski on noin 9 %.

Umpilisäkkeen tulehdus voidaan luokitella komplisoitumattomaksi (flegmoninen) tai monimutkaiseksi (gangrenoottinen, rei'itetty tai appendikulaarinen paise) perioperatiivisten löydösten perusteella. Perioperatiivista antibioottiprofylaksia annetaan kaikille akuutin umpilisäkkeentulehduksen vuoksi leikatuille potilaille, olipa kyseessä komplisoitunut tai komplisoitumaton umpilisäkkeentulehdus komplikaatioiden estämiseksi. Komplikaatiot ovat pääasiassa haavatulehdus tai vatsansisäinen paise. Monimutkaisissa umpilisäkkeentulehduksissa hoitoa jatketaan kolme päivää leikkauksen jälkeen. Antibioottihoito kohdistuu sekä aerobisiin että anaerobisiin suolistobakteereihin. Useiden antibioottihoitojen on havaittu olevan vastaavia. Osastollamme käytetään vakiona kefuroksiimia ja metronidatsolia suonensisäisenä antona.

Kirurgi yksin päättää, onko umpilisäkkeen tulehdus monimutkainen leikkauksen löydösten perusteella. Aiempi osastolla tehty tutkimus osoitti, että 42 %:ssa tapauksista, joissa kirurgi arvioi umpilisäkkeen olevan rei'itetty, bakteerikasvua ei voitu havaita kasvattamalla perioperatiivisesti otetun peritoneaalinesteen päällä, kun taas 18 %:ssa tapauksista, joissa histologia osoitti yksinkertaisesti flegmoninen umpilisäkkeen tulehdus, viljelytulos oli positiivinen. Siksi on olemassa sekä ali- että ylihoidon riski, mikä on sopimatonta monista syistä, mukaan lukien lisääntynyt resistenssin kehittyminen. Siksi tarvitaan enemmän näyttöön perustuvaa lähestymistapaa leikkauksen jälkeiseen antibioottihoitoon akuutin umpilisäkkeen tulehduksen leikkauksen jälkeen.

Edellytyksenä sopivamman antibioottihoidon järjestämiselle on kyky saada luotettava viljelytulos peritoneaalisesta nesteestä 24 tunnin sisällä. Perinteinen viljely voi olla ongelmallista, koska kaikki bakteerit eivät kasva tässä ajassa. PCR voisi olla parempi menetelmä ja vaihtoehto tavalliselle viljelylle.

Jos todetaan, että 24 tunnin kuluessa leikkauksesta on mahdollista määrittää, onko vatsakalvon nesteessä bakteerikasvua, voidaan antaa tämän määrittää, tarvitaanko leikkauksen jälkeistä hoitoa leikkauksen löydöksistä huolimatta, mikä vähentää ali- tai ylihoidon riski.

Toinen tärkeä kliininen kysymys on, pitäisikö antibiootteja antaa suonensisäisesti vai suun kautta. Suun kautta tapahtuva hoito on kätevä sekä potilaalle että terveydenhuoltojärjestelmälle, koska potilas pääsee silloin hoidettua kotona. Aikaisempi retrospektiivinen tanskalainen tutkimus on osoittanut, että oraalinen antibioottihoito vastaa suonensisäistä hoitoa ja että sairaalahoitoaikaa voidaan lyhentää keskimäärin 61 tunnilla. Suun kautta annettava hoito on otettu käyttöön joissakin tanskalaisissa sairaaloissa.

Menetelmä Tutkimussuunnitelma on prospektiivinen kohortti/toteutettavuus- ja non-inferior -tutkimus, johon kuuluu yhteensä 100 yli 18-vuotiasta potilasta, joille tehdään akuutin umpilisäkkeentulehduksen vuoksi umpilisäkkeen poisto.

Kun diagnostinen laparoskopia suoritetaan ja umpilisäkkeen tulehdus tunnistetaan, otetaan 10 ml peritoneaalinestettä tutkittavaksi erityisillä tähän tarkoitukseen hyväksytyillä laitteilla. Jos peritoneaalista nestettä ei ole, kirurgi huuhtelee 20 ml:lla steriiliä suolaliuosta, joka vastaa appendikulaarista aluetta. Peritoneaalinen neste lähetetään sitten PCR-, viljely- ja resistenssimääritykseen.

Kun nämä toimenpiteet suoritetaan, annetaan tavanomaista antibioottihoitoa 3 g kefuroksiimia ja 1,5 g metronidatsolia laskimoon ja leikkaus suoritetaan tavanomaisten ohjeiden mukaisesti.

Jos umpilisäkkeen tulehdus on monimutkainen (arvioituna ennen leikkausta), määrätään oraalinen antibioottihoito muodossa 875 mg amoksisilliinia / 125 mg klavulaanihappoa + 500 mg metronidatsolia x 3 päivässä 3 päivän ajan. Käsittely on riippumaton PCR-määrityksen tuloksesta ja vatsakalvon nesteviljelmästä.

Peritoneaalinestettä sisältävä näyte lähetetään mikrobiologiselle osastolle, jossa tehdään viljely- ja resistenssimääritykset sekä PCR. Kasvua havaitaan viljelmissä 12, 24 ja 36 tunnin kohdalla ja lopullinen tulos resistenssimäärityksellä 3 päivän kuluttua. Näytteissä olevien bakteerien tyyppi kirjataan. Seuranta tehdään 30 päivää leikkauksen jälkeen, jolloin potilaaseen ollaan yhteydessä puhelimitse leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vuoksi. Umpilisäkkeen tulehduksen komplikaatioita ovat tyypillisesti vatsansisäinen paise ja haavatulehdus, joten niihin kiinnitetään erityistä huomiota. Haavainfektiot määritellään Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kirurgisissa paikoissa infektioissa (SSI). Nämä ja kaikki muut komplikaatiot kirjataan myös Clavien Dindo -luokituksen (CD) mukaan.

Tutkimuksen osa, joka käsittelee PCR:ää ja vatsakalvonesteen viljelyä, on kuvaava tutkimus, jonka tarkoituksena on selvittää, voidaanko PCR-tekniikka ottaa käyttöön päivittäisessä klinikassa. Tekniikkaa ei ole aiemmin testattu missään, joten PCR-menetelmän herkkyydestä ja spesifisyydestä ei ole mahdollista tehdä vahvuuslaskelmia suhteessa lopullisen viljelyn tulokseen. Aiemmista tutkimuksistamme tiedetään, että vähintään kolmasosa potilaista luokitellaan komplisoituneeksi umpilisäkkeentulehdukseksi. Mielestämme 100 potilaan mukaan ottaminen riittää, jotta voidaan laskea herkkyys ja spesifisyys hyväksyttävillä turvallisuusrajoilla, mikä voi olla osoitus lisätutkimuksista.

Toinen osa tutkimuksesta koskee antibioottihoidon muutosta suonensisäisestä hoidosta oraaliseen hoitoon. Tämän arvioinnin perustana on mahdollisten tartuntakomplikaatioiden esiintymistiheys verrattuna kirjallisuudessa esiintyviin esiintymistiheyksiin. Laparoskooppisen tekniikan aiheuttamia haavainfektioita on noin 3 % ja vatsansisäisiä paiseita noin 7,5 %. Tutkijat tallentavat jatkuvasti näiden komplikaatioiden esiintymistiheyttä, ja jos edellä mainitusta poikkeaa, jokainen tapaus tarkastellaan yksityiskohtaisesti ja päätetään, voidaanko tämä osa projektista jatkaa vai ei. Tulokset osoittavat myös, tarvitaanko satunnaistettua tutkimusta.

Projektin toteutettavuus Kaikki menetelmät on testattu. Peritoneaalisesta nesteestä otettujen näytteiden menetelmää testataan laitoksen toisessa tutkimuksessa. Itse tutkimus on toteutettavuustutkimus, jossa selvitetään, onko näiden menetelmien käyttö klinikalla turvallista ja mahdollista. Näistä syistä pilottitutkimus ei ole tarpeen.

Rajoitus Poissulkemiskriteerit ovat rajoituksia. Etenkin 18-vuotiaiden kurssien ikäraja, jonka yleistäminen alle 18-vuotiaisiin potilaisiin ei ole mahdollista. Se on ongelma, koska siellä on paljon alle 18-vuotiaita umpilisäkkeen tulehduspotilaita.

Rajoituksena on myös se, että tutkimuksessa on mukana vain 100 potilasta. Syynä tähän on se, että tutkimus on toteutettavuustutkimus, ja siksi uskottiin, että 100 potilasta riittää päättämään, tarvitaanko lisätutkimuksia.

Odotetut kliiniset vaikutukset Tulokset voivat olla erittäin tärkeitä tulevan hoidon kannalta. Jos bakteerien esiintymisestä vatsakalvon nesteessä saadaan vastaus 24 tunnin kuluessa, on mahdollista kohdistaa antibioottihoito oikeille potilaille. Tämä on tärkeää yksittäiselle potilaalle, mutta myös yhteiskunnalle, koska antibioottien käyttö johtaa antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien kehittymiseen ja siksi on tärkeää välttää turhaa antibiootin käyttöä. Koska umpilisäkkeen tulehdus on hyvin yleinen sairaus, tämän alan tutkimuksella on suuri merkitys, koska siihen liittyy suuri määrä potilaita ja siten suuri määrä antibiootteja. Etenkin siksi, että on osoitettu, että kirurgit yliarvioivat monimutkaisesta umpilisäkkeen tulehduksesta kärsivien potilaiden määrän.

Tämän lisäksi suun kautta annettavalla hoidolla on vaikutusta siihen, että useimmat potilaat voidaan hoitaa antibiooteilla kotona. Tällä on myönteinen vaikutus sekä potilaisiin että yhteiskuntaan.