Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) i hodowla płynu otrzewnowego podczas operacji zapalenia wyrostka robaczkowego i pooperacyjnej antybiotykoterapii dojelitowej (PACPAT)

Cel Głównym celem jest zbadanie, czy możliwe jest stwierdzenie obecności bakterii w płynie otrzewnowym pacjenta metodą PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) lub hodowli w ciągu 24 godzin u pacjentów operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Drugim celem jest zbadanie, czy pooperacyjna antybiotykoterapia podawana doustnie nie jest gorsza od wcześniejszej standardowej terapii dożylnej, koncentrującej się na zakażeniu rany i ropniu w jamie brzusznej.

Kwestie kliniczne

Wcześniejsze badania z naszego oddziału wykazały, że zarówno nad-, jak i niedostateczne leczenie antybiotykami u pacjentów operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest rzeczywistością. Wcześniej nie było możliwe kontrolowanie leczenia na podstawie wyniku posiewu płynu otrzewnowego, ponieważ ostateczna odpowiedź na konwencjonalną hodowlę jest dostępna po 3-4 dniach. Technika PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) pozwala na diagnostykę w ciągu kilku godzin.

Drugi problem polega na tym, że konwencjonalna antybiotykoterapia pooperacyjna jest najczęściej jedyną przyczyną pozostawania chorego w szpitalu przez co najmniej 3 dni. Przy antybiotykoterapii doustnej pacjent może być leczony w domu.

hipotezy

• W przypadku operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego możliwe jest stwierdzenie obecności bakterii w płynie otrzewnowym metodą PCR lub posiewu w ciągu 24 godzin i zgodna z tym ostateczna odpowiedź na D+R po kolejnych 3 dniach hodowli.
• Pooperacyjna antybiotykoterapia doustna nie ustępuje tradycyjnej antybiotykoterapii dożylnej w powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Wstęp Operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych operacji, a ryzyko życia wynosi około 9%.

Zapalenie wyrostka robaczkowego można sklasyfikować jako niepowikłane (ropowica) lub powikłane (zgorzel, perforacja lub ropień okołowyrostkowy) na podstawie wyników badań okołooperacyjnych. Profilaktykę antybiotykową w okresie okołooperacyjnym stosuje się u wszystkich pacjentów operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, niezależnie od tego, czy doszło do zapalenia wyrostka robaczkowego powikłanego, czy niepowikłanego, w celu zapobieżenia powikłaniom. Powikłania to przede wszystkim zakażenie rany lub ropień wewnątrzbrzuszny. W powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego leczenie kontynuuje się przez trzy dni po operacji. Antybiotykoterapia jest ukierunkowana zarówno na tlenowe, jak i beztlenowe bakterie jelitowe. Stwierdzono, że kilka schematów antybiotyków jest równoważnych. W naszym oddziale standardowo stosuje się cefuroksym i metronidazol w postaci dożylnej.

To chirurg sam ustala, czy zapalenie wyrostka robaczkowego jest powikłane wynikami operacji. Wcześniejsze badanie przeprowadzone na oddziale wykazało, że w 42% przypadków, w których chirurg ocenił perforację wyrostka robaczkowego, nie można było wykryć wzrostu bakterii na pobranym okołooperacyjnie płynie otrzewnowym, natomiast w 18% przypadków, w których badanie histologiczne wykazało po prostu zapalenie wyrostka robaczkowego, wynik posiewu dodatni. W związku z tym istnieje ryzyko zarówno niedostatecznego, jak i nadmiernego leczenia, co jest niewłaściwe z wielu powodów, w tym zwiększonego rozwoju oporności. Dlatego potrzebne jest bardziej oparte na dowodach podejście do pooperacyjnego leczenia antybiotykami po operacji ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Warunkiem zorganizowania bardziej odpowiedniej antybiotykoterapii będzie możliwość uzyskania wiarygodnego wyniku posiewu płynu otrzewnowego w ciągu 24 godzin. Konwencjonalna uprawa może być problematyczna, ponieważ nie wszystkie bakterie wykażą wzrost w tym czasie. PCR może być lepszą metodą i alternatywą dla zwykłej hodowli.

Jeśli okaże się, że w ciągu 24 godzin po operacji można stwierdzić, czy w płynie otrzewnowym nastąpił wzrost bakterii, będzie można pozwolić na stwierdzenie, czy konieczne jest dalsze leczenie pooperacyjne niezależnie od wyników operacji, zmniejszając w ten sposób ryzyko ryzyko niedostatecznego lub nadmiernego leczenia.

Kolejnym ważnym pytaniem klinicznym jest to, czy antybiotyki należy podawać dożylnie czy doustnie. Leczenie doustne będzie wygodne zarówno dla pacjenta, jak i dla systemu opieki zdrowotnej, ponieważ pacjent będzie mógł się wtedy leczyć w domu. Poprzednie duńskie badanie retrospektywne wykazało, że antybiotykoterapia doustna jest równoważna leczeniu dożylnemu, a czas hospitalizacji można skrócić średnio o 61 godzin. W niektórych duńskich szpitalach wprowadzono leczenie doustne.

Metoda Projekt badania to prospektywne badanie kohortowe/wykonalności i równoważne, które obejmuje łącznie 100 pacjentów w wieku powyżej 18 lat, którzy przeszli wycięcie wyrostka robaczkowego z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

W przypadku wykonania laparoskopii diagnostycznej i rozpoznania zapalenia wyrostka robaczkowego pobiera się do badania 10 ml płynu otrzewnowego za pomocą specjalnego do tego celu przeznaczonego sprzętu. W przypadku braku płynu otrzewnowego chirurg przemyje 20 ml jałowej soli fizjologicznej odpowiadającej okolicy okołowyrostkowej. Płyn otrzewnowy jest następnie wysyłany do PCR, hodowli i oznaczania oporności.

Podczas wykonywania tych zabiegów podaje się dożylnie zwykłą antybiotykoterapię w postaci 3 g cefuroksymu i 1,5 g metronidazolu, a operację wykonuje się zgodnie ze zwykłymi wytycznymi.

W przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego (ocenianego przedoperacyjnie) przepisuje się antybiotykoterapię doustną w postaci 875 mg amoksycyliny / 125 mg kwasu klawulanowego + 500 mg metronidazolu x 3 dziennie przez 3 dni. Leczenie będzie niezależne od wyniku oznaczenia PCR i posiewu w płynie otrzewnowym.

Próbka zawierająca płyn otrzewnowy trafia do działu mikrobiologii, gdzie wykonują hodowlę i oznaczenie oporności oraz PCR. Wzrost obserwuje się na hodowlach po 12, 24 i 36 godzinach, a wynik końcowy wraz z określeniem oporności po 3 dniach. Rejestruje się rodzaj bakterii w próbkach. Kontrolę przeprowadza się 30 dni po operacji, podczas której pacjent jest kontaktowany telefonicznie w sprawie powikłań pooperacyjnych. Powikłaniami zapalenia wyrostka robaczkowego są zazwyczaj ropień w jamie brzusznej i zakażenie rany, dlatego należy zwrócić na nie szczególną uwagę. Infekcje ran są definiowane przez Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) zakażenia miejsca operowanego (SSI). Te i wszelkie inne powikłania są również rejestrowane zgodnie z klasyfikacją Clavien Dindo (CD).

Część badania, która dotyczy PCR i hodowli w płynie otrzewnowym, jest badaniem opisowym mającym na celu zbadanie, czy technika PCR może zostać wprowadzona do codziennej praktyki klinicznej. Technika ta nie była wcześniej nigdzie testowana i dlatego nie jest możliwe dokonanie jakichkolwiek obliczeń wytrzymałościowych na czułość i specyficzność metody PCR w stosunku do wyniku hodowli końcowej. Z naszych wcześniejszych badań wiadomo, że co najmniej jedna trzecia pacjentów zostanie sklasyfikowana jako cierpiąca na powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego. Włączenie 100 pacjentów naszym zdaniem wystarczy, aby móc obliczyć czułość i swoistość z akceptowalnymi granicami bezpieczeństwa, co może wskazywać na dalsze badania.

Druga część pracy dotyczy zmiany antybiotykoterapii z dożylnej na doustną. Podstawą oceny będzie częstość występowania jakichkolwiek powikłań infekcyjnych w porównaniu do częstości występujących w piśmiennictwie. Zakażenia ran techniką laparoskopową stanowią około 3%, a ropień wewnątrzbrzuszny około 7,5%. Badacze będą na bieżąco rejestrować częstotliwość tych powikłań, a jeśli wystąpią odstępstwa od powyższego, zostanie przeprowadzona szczegółowa analiza każdego przypadku i decyzja, czy ta część projektu może być kontynuowana, czy nie. Wyniki będą również wskazywać, czy konieczne będzie randomizowane badanie.

Wykonalność projektu Wszystkie metody są testowane. Metoda pobierania próbek płynu otrzewnowego jest badana w innym badaniu na oddziale. Samo badanie jest studium wykonalności, aby sprawdzić, czy stosowanie tych metod w klinice jest bezpieczne i możliwe. Z tych powodów badanie pilotażowe nie jest konieczne.

Ograniczenia Kryteria wykluczenia stanowią ograniczenie. Zwłaszcza granica wieku 18 lat nie pozwala na uogólnienie na pacjentów poniżej 18 roku życia. Jest to problem, ponieważ jest wielu pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego w wieku poniżej 18 lat.

Ograniczeniem jest również to, że badanie obejmuje tylko 100 pacjentów. Powodem tego jest to, że badanie jest studium wykonalności i dlatego uważa się, że 100 pacjentów wystarczy, aby stwierdzić, czy potrzebne są dalsze badania.

Oczekiwany wpływ kliniczny Wyniki mogą mieć ogromne znaczenie dla przyszłego leczenia. Jeśli uda się uzyskać odpowiedź na obecność bakterii w płynie otrzewnowym w ciągu 24 godzin, możliwe jest ukierunkowanie antybiotykoterapii na właściwych pacjentów. Jest to ważne dla pojedynczego pacjenta, ale także ważne dla społeczeństwa, ponieważ stosowanie antybiotyku prowadzi do rozwoju bakterii opornych na antybiotyki, dlatego ważne jest, aby unikać niepotrzebnego stosowania antybiotyku. Ponieważ zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo częstą chorobą, badania w tej dziedzinie mają ogromne znaczenie, ponieważ obejmują dużą liczbę pacjentów, a tym samym dużą ilość antybiotyków. Tym bardziej, że wykazano, że chirurdzy przeceniają liczbę pacjentów z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Oprócz tego leczenie doustne ma wpływ na to, że większość pacjentów może być leczona antybiotykami w domu. Będzie to miało pozytywny wpływ zarówno na pacjenta, jak i na społeczeństwo.