Reazione a catena della polimerasi (PCR) e coltivazione del fluido peritoneale durante l'operazione per appendicite e trattamento antibiotico enterale postoperatorio (PACPAT)

Scopo Lo scopo primario è quello di indagare se è possibile determinare se ci sono batteri nel fluido peritoneale del paziente o dalla PCR (reazione a catena della polimerasi) o dalla coltura entro 24 ore in pazienti sottoposti a intervento chirurgico per appendicite acuta.

Lo scopo secondario è indagare se il trattamento antibiotico postoperatorio somministrato per via orale non sia inferiore alla precedente terapia di somministrazione endovenosa standard incentrata sull'infezione della ferita e sull'ascesso intra-addominale.

I problemi clinici

Precedenti studi del nostro dipartimento hanno dimostrato che sia il sovra che il sotto trattamento con antibiotici nei pazienti operati per appendicite acuta è una realtà. In precedenza non era possibile controllare il trattamento in base al risultato della coltura del fluido peritoneale, perché la risposta finale alla coltura convenzionale è disponibile per la prima volta dopo 3-4 giorni. La tecnica PCR (reazione a catena della polimerasi) consente la diagnostica in poche ore.

Il secondo problema è che il trattamento antibiotico postoperatorio convenzionale è molto spesso l'unico motivo per cui il paziente rimane ricoverato per almeno 3 giorni. Con il trattamento antibiotico orale il paziente può essere curato a casa.

Ipotesi

• In caso di intervento chirurgico per appendicite acuta, è possibile determinare la presenza di batteri nel fluido peritoneale mediante PCR o coltura entro 24 ore e che la risposta finale a D + R dopo altri 3 giorni di coltura sia coerente con questa.
• La terapia antibiotica orale postoperatoria non è inferiore alla tradizionale somministrazione endovenosa nell'appendicite complicata.

Sfondo La chirurgia dell'appendicite acuta è una delle operazioni più frequenti con un rischio di vita di circa il 9%.

L'appendicite può essere classificata come non complicata (flemmonica) o complicata (cancrenosa, perforata o ascesso periappendicolare) sulla base dei reperti perioperatori. La profilassi antibiotica perioperatoria viene somministrata a tutti i pazienti che vengono operati per appendicite acuta, sia che si tratti di appendicite complicata che non complicata per prevenire complicanze. Le complicanze sono principalmente l'infezione della ferita o l'ascesso intra-addominale. Nell'appendicite complicata il trattamento continua per tre giorni dopo l'intervento. Il trattamento antibiotico prende di mira sia i batteri intestinali aerobici che quelli anaerobici. Diversi regimi antibiotici sono risultati equivalenti. Nel nostro reparto, cefuroxima e metronidazolo come somministrazione endovenosa sono utilizzati come standard.

È il chirurgo che da solo determina se un'appendicite è complicata dai risultati dell'intervento. Un precedente studio condotto in reparto ha mostrato che nel 42% dei casi in cui il chirurgo ha valutato che l'appendice era perforata, non è stata rilevata alcuna crescita batterica crescendo sul liquido peritoneale recuperato perioperatoriamente, mentre nel 18% dei casi in cui l'istologia ha mostrato semplicemente appendicite flemmonica, c'era un risultato colturale positivo. Pertanto, vi è il rischio di un trattamento sia insufficiente che eccessivo, il che è inappropriato per molte ragioni, tra cui l'aumento dello sviluppo di resistenza. Pertanto, è necessario un approccio più basato sull'evidenza al trattamento antibiotico postoperatorio dopo l'intervento chirurgico per l'appendicite acuta.

Un prerequisito per organizzare un trattamento antibiotico più appropriato sarà la capacità di ottenere un risultato colturale affidabile dal liquido peritoneale entro 24 ore. La coltivazione convenzionale può essere problematica perché non tutti i batteri mostreranno una crescita entro questo tempo. La PCR potrebbe essere un metodo migliore e un'alternativa alla coltura ordinaria.

Se si scopre che è possibile entro 24 ore dopo l'operazione determinare se c'è crescita di batteri nel liquido peritoneale, sarà possibile lasciare che questo determini se è necessario continuare il trattamento postoperatorio indipendentemente dai risultati operativi, riducendo così il rischio di trattamento insufficiente o eccessivo.

Un'altra questione clinica importante è se gli antibiotici debbano essere somministrati per via endovenosa o orale. Il trattamento orale sarà conveniente sia per il paziente che per il sistema sanitario, poiché il paziente potrà quindi essere curato a casa. Un precedente studio danese retrospettivo ha dimostrato che il trattamento antibiotico orale è equivalente al trattamento endovenoso e che il tempo di ospedalizzazione può essere ridotto in media di 61 ore. Il trattamento orale è stato introdotto in alcuni ospedali danesi.

Metodo Il disegno dello studio è uno studio prospettico di coorte/fattibilità e non inferiore, che comprende un totale di 100 pazienti di età superiore ai 18 anni sottoposti ad appendicectomia a causa di appendicite acuta.

Quando viene eseguita la laparoscopia diagnostica e viene riconosciuta l'appendicite, vengono estratti 10 ml di liquido peritoneale per l'esame con attrezzature speciali approvate a tale scopo. In assenza di liquido peritoneale, il chirurgo sciacqua con 20 ml di soluzione fisiologica sterile in corrispondenza dell'area periappendicolare. Il fluido peritoneale viene quindi inviato per PCR, coltura e determinazione della resistenza.

Quando vengono eseguite queste procedure, viene somministrato per via endovenosa il solito trattamento antibiotico sotto forma di 3 g di cefuroxima e 1,5 g di metronidazolo e l'operazione viene eseguita secondo le consuete linee guida.

Se è presente un'appendicite complicata (valutata prima dell'intervento), viene prescritto un trattamento antibiotico orale sotto forma di 875 mg di amoxicillina / 125 mg di acido clavulanico + 500 mg di metronidazolo x 3 al giorno per 3 giorni. Il trattamento sarà indipendente dal risultato della determinazione PCR e dalla coltura sul liquido peritoneale.

Il campione contenente il fluido peritoneale viene inviato al reparto microbiologico, dove si effettuano la determinazione della coltura e della resistenza oltre che la PCR. La crescita si osserva sulle colture a 12, 24 e 36 ore e il risultato finale con determinazione della resistenza dopo 3 giorni. Il tipo di batteri nei campioni viene registrato. Il follow-up viene effettuato 30 giorni dopo l'intervento, dove il paziente viene contattato telefonicamente per le complicanze postoperatorie. Le complicanze dell'appendicite sono tipicamente l'ascesso intraddominale e l'infezione della ferita, e pertanto a queste verrà prestata particolare attenzione. Le infezioni della ferita sono definite dalle infezioni del sito chirurgico (SSI) dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Queste e qualsiasi altra complicazione sono registrate anche secondo la classificazione Clavien Dindo (CD).

La parte dello studio che si occupa della PCR e della coltura sul liquido peritoneale è uno studio descrittivo per indagare se la tecnica della PCR può essere introdotta nella clinica quotidiana. La tecnica non è stata precedentemente testata da nessuna parte e quindi non è possibile effettuare alcun calcolo di forza sulla sensibilità e specificità del metodo PCR rispetto al risultato della coltura finale. Dai nostri studi precedenti è noto che almeno un terzo dei pazienti sarà classificato come affetto da appendicite complicata. L'inclusione di 100 pazienti sarà a nostro avviso sufficiente per poter calcolare sensibilità e specificità con limiti di sicurezza accettabili, che possono essere indicativi di ulteriori studi.

L'altra parte dello studio riguarda il cambiamento del trattamento antibiotico da endovenoso a orale. La base per la valutazione sarà la frequenza di eventuali complicanze infettive rispetto alle frequenze presenti in letteratura. Le infezioni delle ferite con tecnica laparoscopica sono circa il 3% e l'ascesso intra-addominale è circa il 7,5%. Gli investigatori registreranno continuamente la frequenza di queste complicazioni e, se si verificano deviazioni da quanto sopra, verrà effettuata una revisione dettagliata di ciascun caso e si deciderà se questa parte del progetto può continuare o meno. I risultati saranno anche indicativi della necessità di uno studio randomizzato.

Fattibilità del progetto Tutti i metodi sono testati. Il metodo dei campioni prelevati dal fluido peritoneale è testato in un altro studio presso il dipartimento. Lo studio stesso è uno studio di fattibilità per vedere se è sicuro e possibile utilizzare questi metodi in clinica. Per questi motivi non è necessario uno studio pilota.

Limitazione I criteri di esclusione sono una limitazione. Soprattutto il limite di età dei corsi di 18 anni che la generalizzabilità ai pazienti sotto i 18 anni non è possibile. È un problema perché ci sono molti pazienti con appendicite sotto i 18 anni.

È anche una limitazione che lo studio includa solo 100 pazienti. La ragione di ciò è che lo studio è uno studio di fattibilità e pertanto si ritiene che 100 pazienti siano sufficienti per concludere se sono necessari ulteriori studi.

Impatto clinico previsto I risultati potrebbero essere di grande importanza per il trattamento futuro. Se è possibile ottenere una risposta sulla presenza di batteri nel fluido peritoneale entro 24 ore, è possibile indirizzare il trattamento antibiotico ai pazienti giusti. Questo è importante per il singolo paziente ma anche importante per la società perché l'uso di antibiotici porta allo sviluppo di batteri resistenti agli antibiotici e quindi è importante evitare l'uso non necessario di antibiotici. Poiché l'appendicite è una malattia molto frequente, la ricerca in questo settore è di grande importanza in quanto coinvolge un numero elevato di pazienti e quindi una grande quantità di antibiotici. Soprattutto perché è dimostrato che i chirurghi sopravvalutano il numero di pazienti con appendicite complicata.

Oltre a questo, il trattamento orale ha l'impatto che la maggior parte dei pazienti può essere trattata con antibiotici a casa. Ciò avrà un impatto positivo sia per i pazienti che per la società.