Polymerázová řetězová reakce (PCR) a kultivace peritoneální tekutiny při operaci pro apendicitidu a pooperační enterální antibiotickou léčbu (PACPAT)

Cíl Primárním cílem je zjistit, zda je možné u pacientů podstupujících operaci akutní apendicitidy zjistit, zda jsou bakterie v peritoneální tekutině pacienta buď pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce) nebo kultivace do 24 hodin.

Sekundárním účelem je zjistit, zda perorální pooperační antibiotická léčba není horší než předchozí standardní intravenózní aplikace se zaměřením na infekci rány a intraabdominální absces.

Klinické problémy

Předchozí studie z našeho oddělení ukázaly, že jak nadměrná, tak nedostatečná léčba antibiotiky u pacientů operovaných pro akutní apendicitidu je realitou. Dříve nebylo možné řídit léčbu na základě výsledku kultivace peritoneální tekutiny, protože konečná odpověď na konvenční kultivaci je k dispozici nejdříve po 3-4 dnech. Technika PCR (polymerázová řetězová reakce) umožňuje diagnostiku během několika hodin.

Druhým problémem je, že klasická pooperační léčba antibiotiky je nejčastěji jediným důvodem pro setrvání pacienta v nemocnici alespoň 3 dny. Při perorální léčbě antibiotiky lze pacienta léčit doma.

Hypotézy

• V případě operace akutní apendicitidy je možné stanovit přítomnost bakterií v peritoneální tekutině pomocí PCR nebo kultivace do 24 hodin, a že tomu odpovídá konečná odpověď na D + R po dalších 3 dnech kultivace.
• Perorální pooperační antibiotická terapie není horší než tradiční intravenózní podávání u komplikované apendicitidy.

Pozadí Operace akutní apendicitidy je jednou z nejčastějších operací s celoživotním rizikem přibližně 9 %.

Apendicitidu lze na základě peroperačních nálezů klasifikovat jako nekomplikovanou (flegmonózní) nebo komplikovanou (gangrenózní, perforovaný nebo periapendikulární absces). Peroperační antibiotická profylaxe je podávána všem pacientům, kteří jsou operováni pro akutní apendicitidu, ať už jde o komplikovanou či nekomplikovanou apendicitidu z důvodu prevence komplikací. Komplikacemi jsou primárně infekce rány nebo intraabdominální absces. U komplikované apendicitidy léčba pokračuje tři dny po operaci. Léčba antibiotiky se zaměřuje na aerobní i anaerobní střevní bakterie. Bylo zjištěno, že několik antibiotických režimů je ekvivalentních. Na našem oddělení se standardně používá cefuroxim a metronidazol jako intravenózní aplikace.

Je to pouze chirurg, kdo určuje, zda je apendicitida komplikována nálezy pod operací. Předchozí studie provedená na oddělení ukázala, že ve 42 % případů, kdy chirurg vyhodnotil, že apendix je perforovaný, nebyl růstem na perioperačně odebrané peritoneální tekutině detekován žádný bakteriální růst, zatímco v 18 % případů, kdy histologie ukázala jednoduše flegmonózní apendicitida, byl pozitivní výsledek kultivace. Proto existuje riziko jak nedostatečné, tak nadměrné léčby, což je nevhodné z mnoha důvodů, včetně zvýšeného rozvoje rezistence. Proto je po operaci akutní apendicitidy zapotřebí více důkazně podloženého přístupu k pooperační antibiotické léčbě.

Předpokladem pro organizování vhodnější antibiotické léčby bude schopnost získat spolehlivý výsledek kultivace z peritoneální tekutiny do 24 hodin. Konvenční kultivace může být problematická, protože ne všechny bakterie během této doby vykáží růst. PCR by mohla být lepší metodou a alternativou k běžné kultuře.

Pokud se zjistí, že je možné do 24 hodin po operaci zjistit, zda dochází k růstu bakterií v peritoneální tekutině, bude možné nechat toto určit, zda je potřeba pokračovat v pooperační léčbě bez ohledu na operační nález, čímž se sníží riziko nedostatečné nebo nadměrné léčby.

Další důležitou klinickou otázkou je, zda by antibiotika měla být podávána intravenózně nebo perorálně. Orální léčba bude pohodlná jak pro pacienta, tak pro zdravotnický systém, protože pacient pak bude moci být léčen doma. Předchozí retrospektivní dánská studie ukázala, že perorální léčba antibiotiky je ekvivalentní intravenózní léčbě a že doba hospitalizace může být zkrácena v průměru o 61 hodin. V některých dánských nemocnicích byla zavedena perorální léčba.

Metoda Design studie je prospektivní kohorta/proveditelnost a non-inferior studie, která zahrnuje celkem 100 pacientů starších 18 let, kteří podstoupí apendektomii pro akutní apendicitidu.

Když je provedena diagnostická laparoskopie a je rozpoznána apendicitida, odebere se 10 ml peritoneální tekutiny k vyšetření speciálním zařízením schváleným pro tento účel. V nepřítomnosti peritoneální tekutiny chirurg opláchne 20 ml sterilního fyziologického roztoku, který odpovídá oblasti periapendikula. Peritoneální tekutina je poté odeslána na PCR, kultivaci a stanovení rezistence.

Při těchto výkonech se podává obvyklá antibiotická léčba ve formě 3 g cefuroximu a 1,5 g metronidazolu intravenózně a operace se provádí podle obvyklých pokynů.

Při komplikované apendicitidě (posuzováno předoperačně) je předepsána perorální antibiotická léčba ve formě 875 mg amoxicilinu / 125 mg kyseliny klavulanové + 500 mg metronidazolu 3x denně po dobu 3 dnů. Léčba bude nezávislá na výsledku stanovení PCR a kultivaci na peritoneální tekutině.

Vzorek obsahující peritoneální tekutinu je odeslán na mikrobiologické oddělení, kde provedou kultivaci, stanovení rezistence a PCR. Růst je pozorován na kulturách po 12, 24 a 36 hodinách a konečný výsledek se stanovením rezistence po 3 dnech. Zaznamenává se typ bakterií ve vzorcích. Sledování se provádí 30 dní po operaci, kdy je pacient telefonicky kontaktován pro pooperační komplikace. Komplikacemi apendicitidy jsou typicky intraabdominální absces a infekce rány, a proto jim bude věnována zvláštní pozornost. Infekce ran jsou definovány Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) infekce chirurgického místa (SSI). Tyto a případné další komplikace jsou rovněž zaznamenávány podle klasifikace Clavien Dindo (CD).

Část studie, která se zabývá PCR a kultivací na peritoneální tekutině, je deskriptivní studie, která má zjistit, zda lze techniku ​​PCR zavést na denní kliniku. Technika nebyla dříve nikde testována, a proto není možné provést žádný výpočet síly na senzitivitu a specificitu metody PCR vzhledem k výsledku konečné kultivace. Z našich předchozích studií je známo, že nejméně jedna třetina pacientů bude klasifikována jako s komplikovanou apendicitidou. Zahrnutí 100 pacientů bude podle našeho názoru stačit k tomu, aby bylo možné vypočítat senzitivitu a specificitu s přijatelnými bezpečnostními limity, což může být ukazatelem dalších studií.

Další část studie se týká změny antibiotické léčby z intravenózní na perorální. Základem pro toto posouzení bude frekvence případných infekčních komplikací ve srovnání s frekvencemi uvedenými v literatuře. Infekce ran laparoskopickou technikou je asi 3 % a intraabdominální absces asi 7,5 %. Vyšetřovatelé budou průběžně zaznamenávat četnost těchto komplikací, a pokud dojde k odchylkám od výše uvedeného, ​​bude provedeno podrobné přezkoumání každého případu a rozhodnutí, zda tato část projektu může pokračovat či nikoliv. Výsledky budou také naznačovat, zda bude nutná randomizovaná studie.

Proveditelnost projektu Všechny metody jsou testovány. Metoda odběru vzorků z peritoneální tekutiny je testována v další studii na klinice. Samotná studie je studií proveditelnosti, která má zjistit, zda je bezpečné a možné tyto metody na klinice používat. Z těchto důvodů není pilotní studie nutná.

Omezení Kritéria vyloučení jsou omezením. Zejména věková hranice 18 let vede k tomu, že zobecnění na pacienty do 18 let není možné. Je to problém, protože pacientů s apendicitidou do 18 let je hodně.

Omezením je také to, že studie zahrnuje pouze 100 pacientů. Důvodem je to, že studie je studií proveditelnosti, a proto se věřilo, že 100 pacientů stačí k závěru, zda jsou zapotřebí další studie.

Očekávaný klinický dopad Výsledky by mohly mít velký význam pro budoucí léčbu. Pokud je možné získat odpověď na přítomnost bakterií v peritoneální tekutině do 24 hodin, je možné zacílit antibiotickou léčbu na správné pacienty. To je důležité pro jednotlivého pacienta, ale také důležité pro společnost, protože užívání antibiotik vede k rozvoji bakterií rezistentních na antibiotika, a proto je důležité vyhnout se zbytečnému užívání antibiotik. Vzhledem k tomu, že zánět slepého střeva je velmi časté onemocnění, má výzkum v této oblasti velký význam, neboť se týká vysokého počtu pacientů a tím i velkého množství antibiotik. Zejména proto, že se ukazuje, že chirurgové nadhodnocují počet pacientů s komplikovanou apendicitidou.

Kromě toho má perorální léčba ten dopad, že většina pacientů může být léčena antibiotiky doma. To bude mít pozitivní dopad jak na pacienty, tak na společnost.