Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и культивирование перитонеальной жидкости при операции по поводу аппендицита и послеоперационной энтеральной антибиотикотерапии (PACPAT)

Цель Основная цель – выяснить, возможно ли определить наличие бактерий в перитонеальной жидкости пациента с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) или культивирования в течение 24 часов у пациентов, перенесших операцию по поводу острого аппендицита.

Вторичная цель состоит в том, чтобы выяснить, не уступает ли пероральное послеоперационное лечение антибиотиками предшествующей стандартной внутривенной терапии, направленной на раневую инфекцию и внутрибрюшной абсцесс.

Клинические проблемы

Предыдущие исследования нашего отделения показали, что как избыточное, так и недостаточное лечение антибиотиками у пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, является реальностью. Ранее не было возможности контролировать лечение на основании результата посева перитонеальной жидкости, потому что окончательный ответ на обычное культивирование впервые появляется через 3-4 дня. Метод ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет провести диагностику в течение нескольких часов.

Вторая проблема заключается в том, что традиционное послеоперационное лечение антибиотиками чаще всего является единственной причиной пребывания пациента в стационаре не менее 3 дней. При пероральном лечении антибиотиками пациента можно лечить дома.

Гипотезы

• В случае операции по поводу острого аппендицита можно определить наличие бактерий в перитонеальной жидкости с помощью ПЦР или посева в течение 24 часов, и что окончательный ответ на D + R после дополнительных 3 дней посева соответствует этому.
• Пероральная послеоперационная антибактериальная терапия не уступает традиционному внутривенному введению при осложненном аппендиците.

Актуальность темы Хирургия острого аппендицита является одной из наиболее частых операций с пожизненным риском примерно 9%.

Аппендицит может быть классифицирован как неосложненный (флегмонозный) или осложненный (гангренозный, перфоративный или периаппендикулярный абсцесс) на основании периоперационных данных. Периоперационную антибиотикопрофилактику проводят всем больным, оперированным по поводу острого аппендицита, как осложненного, так и неосложненного аппендицита, для предотвращения осложнений. Осложнениями являются прежде всего раневая инфекция или внутрибрюшной абсцесс. При осложненном аппендиците лечение продолжают в течение трех суток после операции. Лечение антибиотиками нацелено как на аэробные, так и на анаэробные кишечные бактерии. Было обнаружено, что несколько режимов антибиотикотерапии эквивалентны. В нашем отделении стандартно применяют цефуроксим и метронидазол в виде внутривенного введения.

Только хирург определяет, осложнен ли аппендицит по результатам операции. Предыдущее исследование, проведенное в отделении, показало, что в 42 % случаев, когда хирург определил, что аппендикс был перфорирован, рост бактерий не мог быть обнаружен при выращивании на перитонеальной жидкости, извлеченной после операции, в то время как в 18 % случаев, когда гистология показала просто флегмонозный аппендицит, положительный результат посева. Таким образом, существует риск как недостаточного, так и избыточного лечения, что нецелесообразно по многим причинам, включая повышенное развитие резистентности. Поэтому необходим более доказательный подход к послеоперационной антибиотикотерапии после операции по поводу острого аппендицита.

Обязательным условием для организации более адекватного лечения антибиотиками будет возможность получить достоверный результат посева из перитонеальной жидкости в течение 24 часов. Обычное культивирование может быть проблематичным, потому что не все бактерии продемонстрируют рост в течение этого времени. ПЦР может быть лучшим методом и альтернативой обычной культуре.

Если обнаружится, что в течение 24 часов после операции можно определить, есть ли рост бактерий в перитонеальной жидкости, можно будет позволить этому определить необходимость продолжения послеоперационного лечения независимо от оперативных данных, тем самым уменьшая риск недостаточного или чрезмерного лечения.

Другой важный клинический вопрос заключается в том, следует ли вводить антибиотики внутривенно или перорально. Пероральное лечение будет удобно как для пациента, так и для системы здравоохранения, так как пациент сможет лечиться дома. Предыдущее ретроспективное датское исследование показало, что пероральное лечение антибиотиками эквивалентно внутривенному лечению и что время госпитализации может быть сокращено в среднем на 61 час. В некоторых больницах Дании введено пероральное лечение.

Метод. Дизайн исследования представляет собой проспективное когортное/выполнимое и не худшее исследование, которое включает в общей сложности 100 пациентов старше 18 лет, перенесших аппендэктомию по поводу острого аппендицита.

При проведении диагностической лапароскопии и диагностировании аппендицита берут 10 мл перитонеальной жидкости для исследования на специальном оборудовании, разрешенном для этой цели. При отсутствии перитонеальной жидкости хирург промывает периаппендикулярную область 20 мл стерильного физиологического раствора. Затем перитонеальную жидкость отправляют на ПЦР, посев и определение резистентности.

При выполнении этих процедур обычное лечение антибиотиками в виде 3 г цефуроксима и 1,5 г метронидазола вводят внутривенно и операцию проводят в соответствии с обычными рекомендациями.

При наличии осложненного аппендицита (оценка до операции) назначают пероральное лечение антибиотиками в виде 875 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты + 500 мг метронидазола х 3 раза в день в течение 3 дней. Лечение будет зависеть от результатов определения ПЦР и посева перитонеальной жидкости.

Образец, содержащий перитонеальную жидкость, отправляют в микробиологическое отделение, где производят посев и определение резистентности, а также ПЦР. Рост наблюдают на культурах через 12, 24 и 36 часов и окончательный результат с определением устойчивости через 3 дня. Регистрируют тип бактерий в образцах. Последующее наблюдение проводится через 30 дней после операции, когда с пациентом связываются по телефону по поводу послеоперационных осложнений. Осложнениями аппендицита обычно являются внутрибрюшной абсцесс и раневая инфекция, поэтому им будет уделено особое внимание. Раневые инфекции определяются Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) как инфекции области хирургического вмешательства (SSI). Эти и любые другие осложнения также регистрируются по классификации Clavien Dindo (CD).

Часть исследования, посвященная ПЦР и культуре перитонеальной жидкости, представляет собой описательное исследование, посвященное изучению возможности внедрения метода ПЦР в ежедневную клинику. Методика ранее нигде не апробировалась и поэтому не представляется возможным сделать какой-либо силовой расчет чувствительности и специфичности метода ПЦР по отношению к результату конечной культуры. Из наших предыдущих исследований известно, что по крайней мере одна треть пациентов будет классифицирована как имеющая осложненный аппендицит. Включение 100 пациентов, по нашему мнению, будет достаточным для расчета чувствительности и специфичности с приемлемыми пределами безопасности, что может свидетельствовать о дальнейших исследованиях.

Другая часть исследования касается изменения лечения антибиотиками с внутривенного на пероральное. Основой для оценки будет частота любых инфекционных осложнений по сравнению с частотами, представленными в литературе. Раневые инфекции лапароскопическим методом составляют около 3%, а внутрибрюшные абсцессы — около 7,5%. Исследователи будут постоянно фиксировать частоту этих осложнений, и в случае возникновения отклонений от вышеуказанного будет сделан подробный анализ каждого случая и будет принято решение о том, можно ли продолжать эту часть проекта или нет. Результаты также будут указывать на необходимость проведения рандомизированного исследования.

Осуществимость проекта Все методы проверены. Метод взятия проб перитонеальной жидкости апробирован в другом исследовании на кафедре. Само исследование представляет собой технико-экономическое обоснование, чтобы выяснить, безопасно ли и возможно ли использовать эти методы в клинике. По этим причинам в пилотном исследовании нет необходимости.

Ограничение Критерии исключения являются ограничением. Особенно возрастной ценз 18 лет, что невозможно обобщить на пациентов моложе 18 лет. Это проблема, потому что очень много больных аппендицитом в возрасте до 18 лет.

Также ограничением является то, что исследование включает только 100 пациентов. Причина этого в том, что исследование является технико-экономическим обоснованием, и поэтому считается, что 100 пациентов достаточно, чтобы сделать вывод о необходимости дальнейших исследований.

Ожидаемый клинический эффект Результаты могут иметь большое значение для будущего лечения. Если есть возможность получить ответ о наличии бактерий в перитонеальной жидкости в течение 24 часов, можно нацелить лечение антибиотиками на нужных пациентов. Это важно для отдельного пациента, но также важно для общества, поскольку использование антибиотиков приводит к развитию устойчивых к антибиотикам бактерий, и поэтому важно избегать ненужного использования антибиотиков. Поскольку аппендицит является очень частым заболеванием, исследования в этой области имеют большое значение, так как в них участвует большое количество пациентов и, следовательно, большое количество антибиотиков. Тем более, что показано, что хирурги завышают количество больных с осложненным аппендицитом.

В дополнение к этому пероральное лечение имеет тот эффект, что большинство пациентов можно лечить антибиотиками в домашних условиях. Это окажет положительное влияние как на пациента, так и на общество.