Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und Kultivierung der Peritonealflüssigkeit bei einer Appendizitisoperation und einer postoperativen enteralen Antibiotikabehandlung (PACPAT)

Ziel Primäres Ziel ist es zu untersuchen, ob bei Patienten, die sich einer Operation einer akuten Blinddarmentzündung unterziehen, innerhalb von 24 Stunden mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) oder Kultivierung festgestellt werden kann, ob Bakterien in der Peritonealflüssigkeit des Patienten vorhanden sind.

Der sekundäre Zweck besteht darin, zu untersuchen, ob die oral verabreichte postoperative Antibiotikabehandlung der vorherigen standardmäßigen intravenösen Verabreichungstherapie, die sich auf Wundinfektionen und intraabdominale Abszesse konzentriert, nicht unterlegen ist.

Die klinischen Probleme

Frühere Studien unserer Abteilung haben gezeigt, dass sowohl eine Über- als auch eine Untertherapie mit Antibiotika bei Patienten, die wegen einer akuten Appendizitis operiert wurden, Realität ist. Bisher war es nicht möglich, die Behandlung anhand des Ergebnisses der Peritonealflüssigkeitskultur zu steuern, da die endgültige Reaktion auf herkömmliche Kultivierung erst nach 3-4 Tagen verfügbar ist. Die PCR-Technik (Polymerase-Kettenreaktion) ermöglicht eine Diagnostik innerhalb von Stunden.

Das zweite Problem ist, dass die herkömmliche postoperative Antibiotikabehandlung meistens der einzige Grund dafür ist, dass der Patient mindestens 3 Tage im Krankenhaus bleibt. Bei einer oralen Antibiotikabehandlung kann der Patient zu Hause behandelt werden.

Hypothesen

• Im Falle einer akuten Blinddarmoperation ist es möglich, das Vorhandensein von Bakterien in der Peritonealflüssigkeit durch PCR oder Kultur innerhalb von 24 Stunden festzustellen, und dass die endgültige Reaktion auf D + R nach weiteren 3 Tagen Kultur damit übereinstimmt.
• Die orale postoperative Antibiotikatherapie ist der traditionellen intravenösen Gabe bei komplizierter Appendizitis nicht unterlegen.

Hintergrund Die Operation einer akuten Blinddarmentzündung ist eine der häufigsten Operationen mit einem Lebenszeitrisiko von etwa 9 %.

Appendizitis kann aufgrund perioperativer Befunde als unkompliziert (phlegmonös) oder kompliziert (gangränös, perforierter oder periappendikulärer Abszess) klassifiziert werden. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird allen Patienten verabreicht, die aufgrund einer akuten Blinddarmentzündung operiert werden, unabhängig davon, ob es sich um eine komplizierte oder eine unkomplizierte Blinddarmentzündung handelt, um Komplikationen vorzubeugen. Die Komplikationen sind hauptsächlich Wundinfektionen oder intraabdominelle Abszesse. Bei einer komplizierten Blinddarmentzündung wird die Behandlung drei Tage nach der Operation fortgesetzt. Die antibiotische Behandlung zielt sowohl auf aerobe als auch auf anaerobe Darmbakterien ab. Es wurde festgestellt, dass mehrere Antibiotika-Schemata gleichwertig sind. In unserer Abteilung werden standardmäßig Cefuroxim und Metronidazol als intravenöse Verabreichung verwendet.

Ob eine Blinddarmentzündung kompliziert ist, entscheidet allein der Chirurg anhand der Befunde im Rahmen der Operation. Eine frühere auf der Station durchgeführte Studie zeigte, dass in 42 % der Fälle, in denen der Chirurg feststellte, dass der Blinddarm perforiert war, kein Bakterienwachstum durch Wachstum auf perioperativ entnommener Peritonealflüssigkeit festgestellt werden konnte, während in 18 % der Fälle, in denen die Histologie einfach war, kein Bakterienwachstum festgestellt werden konnte phlegmonöse Appendizitis, positiver Kulturbefund. Daher besteht das Risiko sowohl einer Unter- als auch einer Überbehandlung, was aus vielen Gründen, einschließlich einer erhöhten Resistenzentwicklung, unangemessen ist. Daher ist ein evidenzbasierterer Ansatz für die postoperative Antibiotikabehandlung nach einer Operation einer akuten Appendizitis erforderlich.

Voraussetzung für eine adäquatere antibiotische Behandlung ist die Möglichkeit, innerhalb von 24 Stunden ein verlässliches Kulturergebnis aus der Peritonealflüssigkeit zu erhalten. Die konventionelle Kultivierung kann problematisch sein, da nicht alle Bakterien innerhalb dieser Zeit Wachstum zeigen. PCR könnte eine bessere Methode und eine Alternative zur gewöhnlichen Kultur sein.

Wenn festgestellt werden kann, dass innerhalb von 24 Stunden nach der Operation ein Bakterienwachstum in der Peritonealflüssigkeit festgestellt werden kann, kann dies unabhängig vom Operationsbefund feststellen, ob eine weitere postoperative Behandlung erforderlich ist, und so die Risiko einer Unter- oder Überbehandlung.

Eine weitere wichtige klinische Frage ist, ob Antibiotika intravenös oder oral verabreicht werden sollten. Die orale Behandlung ist sowohl für den Patienten als auch für das Gesundheitssystem bequem, da der Patient dann zu Hause behandelt werden kann. Eine frühere retrospektive dänische Studie hat gezeigt, dass eine orale Antibiotikabehandlung einer intravenösen Behandlung gleichwertig ist und dass die Krankenhausaufenthaltszeit um durchschnittlich 61 Stunden verkürzt werden kann. Die orale Behandlung wurde in einigen dänischen Krankenhäusern eingeführt.

Methode Das Studiendesign ist eine prospektive Kohorten-/Machbarkeits- und Non-Inferior-Studie, die insgesamt 100 Patienten über 18 Jahren umfasst, die sich aufgrund einer akuten Appendizitis einer Appendektomie unterziehen.

Wenn eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt wird und eine Appendizitis erkannt wird, werden 10 ml Peritonealflüssigkeit zur Untersuchung mit einem dafür zugelassenen Spezialgerät entnommen. In Abwesenheit von Peritonealflüssigkeit spült der Chirurg mit 20 ml steriler Kochsalzlösung, die dem peri-appendikulären Bereich entspricht. Die Peritonealflüssigkeit wird dann zur PCR, Kultur und Resistenzbestimmung eingeschickt.

Wenn diese Verfahren durchgeführt werden, wird eine übliche antibiotische Behandlung in Form von 3 g Cefuroxim und 1,5 g Metronidazol intravenös verabreicht und die Operation wird gemäß den üblichen Richtlinien durchgeführt.

Bei einer komplizierten Blinddarmentzündung (präoperativ beurteilt) wird eine orale Antibiotikabehandlung in Form von 875 mg Amoxicillin / 125 mg Clavulansäure + 500 mg Metronidazol x 3 täglich für 3 Tage verordnet. Die Behandlung erfolgt unabhängig vom Ergebnis der PCR-Bestimmung und der Kultur auf der Peritonealflüssigkeit.

Die Probe mit der Peritonealflüssigkeit wird an die mikrobiologische Abteilung geschickt, wo sie die Kultivierung und Resistenzbestimmung sowie die PCR durchführt. Das Wachstum wird auf den Kulturen nach 12, 24 und 36 Stunden beobachtet und das Endergebnis mit Resistenzbestimmung nach 3 Tagen. Die Art der Bakterien in den Proben wird aufgezeichnet. Die Nachsorge erfolgt 30 Tage nach der Operation, wobei der Patient wegen postoperativer Komplikationen telefonisch kontaktiert wird. Komplikationen bei Appendizitis sind typischerweise intraabdominelle Abszesse und Wundinfektionen, weshalb diesen besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird. Wundinfektionen werden durch die Wundinfektionen (SSI) der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definiert. Diese und alle anderen Komplikationen werden auch nach der Clavien-Dindo-Klassifikation (CD) erfasst.

Der Teil der Studie, der sich mit der PCR und Kultur auf der Peritonealflüssigkeit befasst, ist eine deskriptive Studie, um zu untersuchen, ob die PCR-Technik in den klinischen Alltag eingeführt werden kann. Die Technik wurde bisher nirgendwo getestet und daher ist es nicht möglich, eine Berechnung der Stärke der Sensitivität und Spezifität der PCR-Methode im Verhältnis zum Ergebnis der endgültigen Kultur vorzunehmen. Aus unseren bisherigen Studien ist bekannt, dass bei mindestens einem Drittel der Patienten eine komplizierte Appendizitis vorliegt. Der Einschluss von 100 Patienten wird unserer Meinung nach ausreichen, um Sensitivität und Spezifität mit akzeptablen Sicherheitsgrenzen berechnen zu können, was auf weitere Studien hinweisen kann.

Der andere Teil der Studie betrifft die Umstellung der Antibiotikabehandlung von einer intravenösen auf eine orale Behandlung. Grundlage für die Bewertung ist die Häufigkeit etwaiger infektiöser Komplikationen im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Häufigkeiten. Wundinfektionen durch die laparoskopische Technik machen etwa 3 % und intraabdominale Abszesse etwa 7,5 % aus. Die Häufigkeit dieser Komplikationen wird von den Ermittlern kontinuierlich erfasst, und bei Abweichungen vom oben Gesagten erfolgt eine detaillierte Überprüfung des Einzelfalls und eine Entscheidung darüber, ob dieser Teil des Projekts fortgeführt werden kann oder nicht. Die Ergebnisse werden auch Aufschluss darüber geben, ob eine randomisierte Studie notwendig sein wird.

Machbarkeit des Projekts Alle Methoden werden getestet. Die Methode der Entnahme von Proben aus der Peritonealflüssigkeit wird in einer weiteren Studie der Abteilung erprobt. Die Studie selbst ist eine Machbarkeitsstudie, um zu sehen, ob es sicher und möglich ist, diese Methoden in der Klinik einzusetzen. Aus diesen Gründen ist eine Pilotstudie nicht erforderlich.

Einschränkung Die Ausschlusskriterien sind eine Einschränkung. Vor allem die Altersgrenze von 18 Jahren bewirkt, dass die Verallgemeinerung auf Patienten unter 18 Jahren nicht möglich ist. Es ist ein Problem, weil es viele Patienten mit Blinddarmentzündung unter 18 Jahren gibt.

Es ist auch eine Einschränkung, dass die Studie nur 100 Patienten umfasst. Der Grund dafür ist, dass die Studie eine Machbarkeitsstudie ist und daher angenommen wird, dass 100 Patienten ausreichen, um festzustellen, ob weitere Studien erforderlich sind.

Erwartete klinische Auswirkungen Die Ergebnisse könnten für zukünftige Behandlungen von großer Bedeutung sein. Wenn es möglich ist, innerhalb von 24 Stunden eine Antwort auf das Vorhandensein von Bakterien in der Peritonealflüssigkeit zu erhalten, ist es möglich, die Antibiotikabehandlung auf die richtigen Patienten auszurichten. Dies ist wichtig für den einzelnen Patienten, aber auch wichtig für die Gesellschaft, da der Einsatz von Antibiotika zur Entwicklung antibiotikaresistenter Bakterien führt und es daher wichtig ist, den unnötigen Einsatz von Antibiotika zu vermeiden. Da die Appendizitis eine sehr häufige Erkrankung ist, ist die Forschung auf diesem Gebiet von großer Bedeutung, da es sich um eine hohe Patientenzahl und damit um eine große Menge an Antibiotika handelt. Vor allem, weil sich zeigt, dass die Chirurgen die Zahl der Patienten mit komplizierter Appendizitis überschätzen.

Darüber hinaus hat die orale Behandlung den Effekt, dass die meisten Patienten zu Hause mit Antibiotika behandelt werden können. Dies wird sowohl für Patienten als auch für die Gesellschaft positive Auswirkungen haben.