聚合酶链反应 (PCR) 和腹膜液在阑尾炎手术和术后肠内抗生素治疗中的培养 (PACPAT)

目的 主要目的是研究是否可以通过 PCR（聚合酶链式反应）或在接受急性阑尾炎手术的患者 24 小时内培养来确定患者腹腔液中是否有细菌。

次要目的是调查术后口服抗生素治疗是否不劣于先前针对伤口感染和腹腔脓肿的标准静脉内给药治疗。

临床问题

我们部门之前的研究表明，急性阑尾炎手术患者的抗生素治疗过度和不足都是现实。 以前不可能根据腹腔液培养的结果来控制治疗，因为对常规培养的最终反应在 3-4 天后首先可用。 PCR（聚合酶链反应）技术可在数小时内进行诊断。

第二个问题是常规的术后抗生素治疗通常是患者至少住院 3 天的唯一原因。 通过口服抗生素治疗，患者可以在家中接受治疗。

假设

• 如果是急性阑尾炎手术，可以在24小时内通过PCR或培养确定腹腔液中是否存在细菌，再培养3天后对D+R的最终反应与此一致。
• 复杂性阑尾炎术后口服抗生素治疗不劣于传统静脉给药。

背景 急性阑尾炎手术是最常见的手术之一，终生风险约为 9%。

根据围手术期的发现，阑尾炎可分为单纯性（痰源性）或复杂性（坏疽性、穿孔性或阑尾周围脓肿）。 围手术期抗生素预防是对所有接受手术的急性阑尾炎患者进行的，无论是复杂性还是单纯性阑尾炎，都是为了预防并发症。 并发症主要是伤口感染或腹腔内脓肿。 在复杂的阑尾炎中，治疗在手术后持续三天。 抗生素治疗针对需氧和厌氧肠道细菌。 已发现几种抗生素方案是等效的。 我科以头孢呋辛、甲硝唑静脉给药为标准。

由外科医生根据手术结果单独确定阑尾炎是否并发。 此前在病房进行的一项研究表明，在 42% 的外科医生评估为阑尾穿孔的病例中，通过在围手术期取出的腹膜液上生长无法检测到细菌生长，而在 18% 的病例中，组织学仅显示脓疱性阑尾炎，培养结果为阳性。 因此，存在治疗不足和过度治疗的风险，由于多种原因，包括耐药性发展增加，这是不合适的。 因此，需要一种更加循证的方法来进行急性阑尾炎手术后的术后抗生素治疗。

组织更合适的抗生素治疗的先决条件是能够在 24 小时内从腹膜液中获得可靠的培养结果。 常规培养可能会有问题，因为并非所有细菌都会在这段时间内显示生长。 PCR 可能是一种更好的方法，是普通培养的替代方法。

如果在术后24小时内发现可以判断腹腔液中是否有细菌生长，则无论手术结果如何，都可以让其判断是否需要继续进行术后治疗，从而减少治疗不足或过度治疗的风险。

另一个重要的临床问题是抗生素应该静脉注射还是口服。 口服治疗对患者和医疗保健系统都将很方便，因为患者随后可以在家中接受治疗。 丹麦此前一项回顾性研究表明，口服抗生素治疗相当于静脉注射治疗，住院时间平均可缩短61小时。 一些丹麦医院已经引入了口服治疗。

方法 该研究设计是一项前瞻性队列/可行性和非劣效性研究，共包括 100 名 18 岁以上因急性阑尾炎接受阑尾切除术的患者。

当进行诊断性腹腔镜检查并发现阑尾炎时，抽取 10 ml 腹膜液，用经批准用于此目的的特殊设备进行检查。 在没有腹膜液的情况下，外科医生将用对应于阑尾周围区域的 20 毫升无菌盐水冲洗。 然后将腹膜液送去进行 PCR、培养和耐药性测定。

当执行这些程序时，通常静脉内给予 3 g 头孢呋辛和 1.5 g 甲硝唑形式的抗生素治疗，并根据常规指南执行手术。

如果有复杂的阑尾炎（术前评估），口服抗生素治疗的形式为 875 毫克阿莫西林 / 125 毫克克拉维酸 + 500 毫克甲硝唑 x 3 每天 3 天。 治疗将独立于 PCR 测定和腹膜液培养的结果。

含有腹膜液的样本被送到微生物科，在那里他们进行培养和抗性测定以及PCR。 在 12、24 和 36 小时观察培养物的生长，并在 3 天后通过抗性测定获得最终结果。 记录样品中的细菌类型。 术后 30 天进行随访，通过电话联系患者了解术后并发症。 阑尾炎的并发症通常是腹腔内脓肿和伤口感染，因此要特别注意这些。 伤口感染由疾病控制和预防中心 (CDC) 手术部位感染 (SSI) 定义。 这些和任何其他并发症也根据 Clavien Dindo 分类 (CD) 进行记录。

该研究涉及 PCR 和腹膜液培养的部分是一项描述性研究，旨在调查 PCR 技术是否可以引入日常临床。 该技术以前没有在任何地方进行过测试，因此不可能对 PCR 方法相对于最终培养结果的灵敏度和特异性进行任何强度计算。 根据我们之前的研究，已知至少三分之一的患者将被归类为患有复杂性阑尾炎。 我们认为，纳入 100 名患者足以计算出具有可接受安全限度的敏感性和特异性，这可以指示进一步的研究。

该研究的另一部分涉及抗生素治疗从静脉内治疗改为口服治疗。 评估这一点的基础是与文献中出现的频率相比，任何感染性并发症的频率。 腹腔镜技术引起的伤口感染约占 3%，腹腔内脓肿约占 7.5%。 调查人员将不断记录这些并发症的发生频率，如果与上述情况发生偏差，将对每个案例进行详细审查，并决定这部分项目是否可以继续进行。 结果还将表明是否有必要进行随机试验。

项目可行性 所有方法都经过测试。 该部门的另一项研究测试了从腹膜液中提取样本的方法。 该研究本身就是一项可行性研究，旨在了解在临床上使用这些方法是否安全和可行。 由于这些原因，没有必要进行试点研究。

限制 排除标准是一个限制。 尤其是 18 岁课程的年龄限制，不可能普遍适用于 18 岁以下的患者。 这是一个问题，因为有很多 18 岁以下的阑尾炎患者。

该研究仅包括 100 名患者也是一个限制。 这样做的原因是该研究是一项可行性研究，因此认为如果需要进一步研究，100 名患者就足以得出结论。

预期的临床影响 结果可能对未来的治疗非常重要。 如果能够在 24 小时内得到腹膜液中是否存在细菌的答案，就有可能针对正确的患者进行抗生素治疗。 这对单个患者很重要，但对社会也很重要，因为抗生素的使用会导致抗生素耐药细菌的发展，因此避免不必要地使用抗生素很重要。 由于阑尾炎是一种非常常见的疾病，因此该领域的研究非常重要，因为它涉及大量患者，因此需要大量抗生素。 特别是因为它表明外科医生高估了患有复杂性阑尾炎的患者人数。

除此之外，口服治疗的影响是大多数患者可以在家中接受抗生素治疗。 这将对患者和社会产生积极影响。