Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivo del líquido peritoneal en la operación de apendicitis y tratamiento antibiótico enteral posoperatorio (PACPAT)

Objetivo El objetivo principal es investigar si es posible determinar si hay bacterias en el líquido peritoneal del paciente a partir de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o cultivo dentro de las 24 horas en pacientes sometidos a cirugía por apendicitis aguda.

El objetivo secundario es investigar si el tratamiento antibiótico postoperatorio administrado por vía oral no es inferior a la terapia de administración intravenosa estándar anterior que se centra en la infección de la herida y el absceso intraabdominal.

Los problemas clínicos

Estudios previos de nuestro departamento han demostrado que tanto el tratamiento excesivo como el insuficiente con antibióticos en pacientes operados de apendicitis aguda es una realidad. Hasta ahora no ha sido posible controlar el tratamiento en función del resultado del cultivo del líquido peritoneal, ya que la respuesta final al cultivo convencional está disponible por primera vez a los 3-4 días. La técnica PCR (reacción en cadena de la polimerasa) permite el diagnóstico en cuestión de horas.

El segundo problema es que el tratamiento antibiótico postoperatorio convencional suele ser la única razón para que el paciente permanezca hospitalizado durante al menos 3 días. Con tratamiento antibiótico oral el paciente puede ser tratado en casa.

Hipótesis

• En caso de cirugía de apendicitis aguda, es posible determinar la presencia de bacterias en el líquido peritoneal por PCR o cultivo dentro de las 24 horas, y que la respuesta final a D + R después de 3 días más de cultivo es consistente con esto.
• La terapia antibiótica postoperatoria oral no es inferior a la administración intravenosa tradicional en la apendicitis complicada.

Antecedentes La cirugía de apendicitis aguda es una de las operaciones más frecuentes con un riesgo de por vida de aproximadamente el 9%.

La apendicitis se puede clasificar como no complicada (flemonosa) o complicada (gangrenosa, perforada o periapendicular) según los hallazgos perioperatorios. Se administra profilaxis antibiótica perioperatoria a todos los pacientes que son operados de apendicitis aguda, ya sea que exista apendicitis complicada o no complicada, para prevenir complicaciones. Las complicaciones son principalmente infección de la herida o absceso intraabdominal. En la apendicitis complicada el tratamiento continúa durante tres días después de la cirugía. El tratamiento con antibióticos se dirige tanto a las bacterias intestinales aeróbicas como a las anaeróbicas. Se ha encontrado que varios regímenes de antibióticos son equivalentes. En nuestro servicio se utilizan como estándar cefuroxima y metronidazol por vía intravenosa.

Es el cirujano el único que determina si una apendicitis se complica por los hallazgos de la cirugía. Un estudio previo realizado en la sala mostró que en el 42 % de los casos en los que el cirujano evaluó que el apéndice estaba perforado, no se pudo detectar crecimiento bacteriano al crecer en el líquido peritoneal extraído perioperatoriamente, mientras que en el 18 % de los casos en los que la histología mostró simplemente apendicitis flemonosa, hubo cultivo positivo. Por lo tanto, existe el riesgo de un tratamiento insuficiente y excesivo, lo cual es inapropiado por muchas razones, incluido un mayor desarrollo de resistencia. Por lo tanto, se necesita un enfoque más basado en la evidencia para el tratamiento antibiótico posoperatorio después de la cirugía para la apendicitis aguda.

Un requisito previo para organizar un tratamiento antibiótico más apropiado será la capacidad de obtener un resultado de cultivo confiable del líquido peritoneal dentro de las 24 horas. El cultivo convencional puede ser problemático porque no todas las bacterias mostrarán crecimiento dentro de este tiempo. La PCR podría ser un mejor método y una alternativa al cultivo ordinario.

Si se encuentra que es posible dentro de las 24 horas posteriores a la operación determinar si hay crecimiento de bacterias en el líquido peritoneal, será posible dejar que esto determine si se necesita continuar el tratamiento posoperatorio independientemente de los hallazgos quirúrgicos, reduciendo así la riesgo de tratamiento insuficiente o excesivo.

Otra cuestión clínica importante es si los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa u oral. El tratamiento oral será conveniente tanto para el paciente como para el sistema de salud, ya que el paciente podrá ser tratado en casa. Un estudio danés retrospectivo previo ha demostrado que el tratamiento antibiótico oral es equivalente al tratamiento intravenoso y que el tiempo de hospitalización puede reducirse en una media de 61 horas. El tratamiento oral se ha introducido en algunos hospitales daneses.

Método El diseño del estudio es prospectivo de cohortes/factibilidad y no inferior, que incluye un total de 100 pacientes mayores de 18 años que se someten a una apendicectomía por apendicitis aguda.

Cuando se realiza una laparoscopia diagnóstica y se reconoce apendicitis, se extraen 10 ml de líquido peritoneal para examinarlos con un equipo especial aprobado para este fin. En ausencia de líquido peritoneal, el cirujano enjuagará con 20 ml de solución salina estéril correspondiente a la zona peri apendicular. Luego, el líquido peritoneal se envía para PCR, cultivo y determinación de resistencia.

Cuando se realizan estos procedimientos, se administra el tratamiento antibiótico habitual en forma de 3 g de cefuroxima y 1,5 g de metronidazol por vía intravenosa y la operación se realiza de acuerdo con las pautas habituales.

Si existe una apendicitis complicada (evaluada preoperatoriamente) se prescribe tratamiento antibiótico oral en forma de amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125 mg + metronidazol 500 mg x 3 diarios durante 3 días. El tratamiento será independiente del resultado de la determinación por PCR y del cultivo del líquido peritoneal.

La muestra que contiene el líquido peritoneal se envía al departamento de microbiología, donde realizan el cultivo y determinación de resistencias, así como la PCR. Se observa crecimiento en los cultivos a las 12, 24 y 36 horas y el resultado final con determinación de resistencia a los 3 días. Se registra el tipo de bacteria en las muestras. El seguimiento se realiza a los 30 días del postoperatorio, donde se contacta telefónicamente al paciente por complicaciones postoperatorias. Las complicaciones de la apendicitis suelen ser abscesos intraabdominales e infección de la herida y, por lo tanto, se les prestará especial atención. Las infecciones de heridas están definidas por las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Estas y otras complicaciones también se registran según la clasificación de Clavien Dindo (CD).

La parte del estudio que trata de la PCR y el cultivo del líquido peritoneal es un estudio descriptivo para investigar si la técnica de la PCR se puede introducir en la clínica diaria. La técnica no se ha probado previamente en ninguna parte y, por lo tanto, no es posible realizar ningún cálculo de fuerza sobre la sensibilidad y especificidad del método de PCR en relación con el resultado del cultivo final. De nuestros estudios previos se sabe que al menos un tercio de los pacientes se clasificarán con una apendicitis complicada. En nuestra opinión, la inclusión de 100 pacientes será suficiente para poder calcular la sensibilidad y especificidad con límites de seguridad aceptables, lo que puede ser indicativo de estudios posteriores.

La otra parte del estudio se refiere al cambio del tratamiento antibiótico de intravenoso a oral. La base para evaluar esto será la frecuencia de cualquier complicación infecciosa en comparación con las frecuencias presentes en la literatura. Las infecciones de herida por la técnica laparoscópica es de alrededor del 3% y el absceso intraabdominal es de alrededor del 7,5%. Los investigadores registrarán continuamente la frecuencia de estas complicaciones y, si se producen desviaciones de lo anterior, se realizará una revisión detallada de cada caso y se decidirá si esta parte del proyecto puede continuar o no. Los resultados también serán indicativos de si será necesario un ensayo aleatorio.

Viabilidad del proyecto Se prueban todos los métodos. El método de toma de muestras del líquido peritoneal se prueba en otro estudio en el departamento. El estudio en sí es un estudio de factibilidad para ver si es seguro y posible usar estos métodos en la clínica. Por estas razones, no es necesario un estudio piloto.

Limitación Los criterios de exclusión son una limitación. Especialmente el límite de edad de 18 años supone que la generalización a pacientes menores de 18 años no es posible. Es un problema porque hay muchos pacientes con apendicitis menores de 18 años.

También es una limitación que el estudio solo incluya 100 pacientes. La razón de esto es que el estudio es un estudio de factibilidad y, por lo tanto, se cree que 100 pacientes son suficientes para concluir si se necesitan más estudios.

Impacto clínico esperado Los resultados podrían ser de gran importancia para futuros tratamientos. Si es posible obtener una respuesta de la presencia de bacterias en el líquido peritoneal dentro de las 24 horas, es posible orientar el tratamiento antibiótico a los pacientes adecuados. Esto es importante para el paciente individual, pero también importante para la sociedad porque el uso de antibióticos conduce al desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos y, por lo tanto, es importante evitar el uso innecesario de antibióticos. Dado que la apendicitis es una enfermedad muy frecuente, la investigación en esta área es de gran importancia ya que implica un elevado número de pacientes y por tanto una gran cantidad de antibióticos. Sobre todo porque se demuestra que los cirujanos sobrestiman el número de pacientes con apendicitis complicada.

Además de esto, el tratamiento oral tiene el impacto de que la mayoría de los pacientes pueden ser tratados con antibióticos en casa. Esto tendrá un impacto positivo tanto para el paciente como para la sociedad.