Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e Cultivo do Líquido Peritoneal na Operação de Apendicite e Antibiótico Enteral Pós-operatório (PACPAT)

Objetivo O objetivo principal é investigar se é possível determinar se há bactérias no líquido peritoneal do paciente por PCR (reação em cadeia da polimerase) ou cultivo em 24 horas em pacientes submetidos a cirurgia de apendicite aguda.

O objetivo secundário é investigar se o tratamento antibiótico pós-operatório administrado por via oral não é inferior à terapia de administração intravenosa padrão anterior, com foco na infecção da ferida e no abscesso intra-abdominal.

Os problemas clínicos

Estudos anteriores de nosso departamento mostraram que tanto o super quanto o subtratamento com antibióticos em pacientes operados de apendicite aguda são uma realidade. Anteriormente, não era possível controlar o tratamento com base no resultado da cultura do líquido peritoneal, porque a resposta final ao cultivo convencional está disponível após 3-4 dias. A técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase) permite o diagnóstico em horas.

O segundo problema é que o tratamento antibiótico pós-operatório convencional é, na maioria das vezes, a única razão para o paciente permanecer internado por pelo menos 3 dias. Com o tratamento antibiótico oral, o paciente pode ser tratado em casa.

hipóteses

• Em caso de cirurgia de apendicite aguda, é possível determinar a presença de bactérias no líquido peritoneal por PCR ou cultura em 24 horas, e que a resposta final ao D+R após mais 3 dias de cultura é compatível com isso.
• A antibioticoterapia pós-operatória oral não é inferior à administração intravenosa tradicional na apendicite complicada.

Antecedentes A cirurgia de apendicite aguda é uma das operações mais frequentes com um risco vitalício de aproximadamente 9%.

A apendicite pode ser classificada como não complicada (fleuminosa) ou complicada (abscesso gangrenoso, perfurado ou periapendicular) com base nos achados perioperatórios. A profilaxia antibiótica perioperatória é administrada a todos os pacientes operados por apendicite aguda, seja apendicite complicada ou não complicada, para prevenir complicações. As complicações são principalmente infecção da ferida ou abscesso intra-abdominal. Na apendicite complicada, o tratamento continua por três dias após a cirurgia. O tratamento com antibióticos tem como alvo as bactérias intestinais aeróbicas e anaeróbicas. Verificou-se que vários regimes de antibióticos são equivalentes. Em nosso departamento, cefuroxima e metronidazol como administração intravenosa são usados ​​como padrão.

É o cirurgião quem sozinho determina se uma apendicite é complicada pelos achados da cirurgia. Um estudo anterior realizado na enfermaria mostrou que em 42% dos casos em que o cirurgião avaliou que o apêndice foi perfurado, nenhum crescimento bacteriano pode ser detectado crescendo no líquido peritoneal recuperado no perioperatório, enquanto em 18% dos casos em que a histologia mostrou simplesmente apendicite flegmonosa, houve resultado positivo da cultura. Portanto, existe o risco de tratamento insuficiente e excessivo, o que é inadequado por vários motivos, incluindo o aumento do desenvolvimento de resistência. Portanto, é necessária uma abordagem mais baseada em evidências para o tratamento antibiótico pós-operatório após a cirurgia para apendicite aguda.

Um pré-requisito para organizar um tratamento antibiótico mais adequado será a capacidade de obter um resultado confiável da cultura do líquido peritoneal em 24 horas. O cultivo convencional pode ser problemático porque nem todas as bactérias apresentarão crescimento dentro desse período. A PCR pode ser um método melhor e uma alternativa à cultura comum.

Se for possível determinar dentro de 24 horas após a operação se há crescimento de bactérias no líquido peritoneal, será possível deixar que isso determine se o tratamento pós-operatório continuado é necessário, independentemente dos achados operatórios, reduzindo assim o risco de sub ou supertratamento.

Outra questão clínica importante é se os antibióticos devem ser administrados por via intravenosa ou oral. O tratamento oral será conveniente tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde, pois o paciente poderá ser tratado em casa. Um estudo dinamarquês retrospectivo anterior mostrou que o tratamento com antibióticos orais é equivalente ao tratamento intravenoso e que o tempo de internação pode ser reduzido em uma média de 61 horas. O tratamento oral foi introduzido em alguns hospitais dinamarqueses.

Método O desenho do estudo é um estudo prospectivo de coorte/viabilidade e não inferior, que inclui um total de 100 pacientes com mais de 18 anos submetidos a apendicectomia devido a apendicite aguda.

Quando a laparoscopia diagnóstica é realizada e a apendicite é reconhecida, 10 ml de líquido peritoneal são extraídos para exame por equipamento especial aprovado para esse fim. Na ausência de fluido peritoneal, o cirurgião irá enxaguar com 20 ml de solução salina estéril correspondente à área peri-apendicular. O fluido peritoneal é então enviado para PCR, cultura e determinação de resistência.

Quando esses procedimentos são realizados, o tratamento antibiótico usual na forma de 3 g de cefuroxima e 1,5 g de metronidazol é administrado por via intravenosa e a operação é realizada de acordo com as diretrizes usuais.

Se houver apendicite complicada (avaliada no pré-operatório), é prescrito tratamento antibiótico oral na forma de 875 mg de amoxicilina / 125 mg de ácido clavulânico + 500 mg de metronidazol x 3 diariamente por 3 dias. O tratamento será independente do resultado da determinação da PCR e da cultura do líquido peritoneal.

A amostra contendo o líquido peritoneal é enviada ao departamento de microbiologia, onde são feitos o cultivo e determinação da resistência, bem como a PCR. O crescimento é observado nas culturas em 12, 24 e 36 horas e o resultado final com determinação de resistência após 3 dias. O tipo de bactéria nas amostras é registrado. O seguimento é feito 30 dias após a cirurgia, onde o paciente é contatado por telefone para complicações pós-operatórias. As complicações da apendicite são tipicamente abscesso intra-abdominal e infecção da ferida e, portanto, atenção especial será dada a elas. As infecções de feridas são definidas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) infecções de sítio cirúrgico (SSI). Essas e quaisquer outras complicações também são registradas de acordo com a classificação de Clavien Dindo (CD).

A parte do estudo que trata da PCR e cultura do líquido peritoneal é um estudo descritivo para investigar se a técnica de PCR pode ser introduzida na clínica diária. A técnica não foi testada anteriormente em nenhum lugar e, portanto, não é possível fazer nenhum cálculo de força sobre a sensibilidade e especificidade do método de PCR em relação ao resultado da cultura final. De nossos estudos anteriores, sabe-se que pelo menos um terço dos pacientes será classificado como tendo uma apendicite complicada. A inclusão de 100 pacientes será, em nossa opinião, suficiente para podermos calcular a sensibilidade e especificidade com limites de segurança aceitáveis, o que pode ser indicativo de novos estudos.

A outra parte do estudo diz respeito à mudança do tratamento com antibióticos de intravenoso para oral. A base para avaliar isso será a frequência de qualquer complicação infecciosa em comparação com as frequências presentes na literatura. A infecção de feridas pela técnica laparoscópica é de cerca de 3% e o abscesso intra-abdominal é de cerca de 7,5%. Os investigadores registrarão continuamente a frequência dessas complicações e, se ocorrerem desvios dos itens acima, será feita uma revisão detalhada de cada caso e uma decisão sobre se esta parte do projeto pode continuar ou não. Os resultados também serão indicativos da necessidade de um estudo randomizado.

Viabilidade do projeto Todos os métodos são testados. O método de coleta de amostras do líquido peritoneal é testado em outro estudo do departamento. O estudo em si é um estudo de viabilidade para ver se é seguro e possível usar esses métodos na clínica. Por estas razões, um estudo piloto não é necessário.

Limitação Os critérios de exclusão são uma limitação. Especialmente o limite de idade de 18 anos cursos que a generalização para pacientes menores de 18 anos não é possível. É um problema porque há muitos pacientes com apendicite com menos de 18 anos.

Também é uma limitação que o estudo inclua apenas 100 pacientes. A razão para isso é que o estudo é um estudo de viabilidade e, portanto, acredita-se que 100 pacientes sejam suficientes para concluir se mais estudos forem necessários.

Impacto clínico esperado Os resultados podem ser de grande importância para tratamentos futuros. Se for possível obter uma resposta da presença de bactérias no líquido peritoneal em 24 horas, é possível direcionar o tratamento antibiótico para os pacientes certos. Isso é importante para um único paciente, mas também importante para a sociedade porque o uso de antibióticos leva ao desenvolvimento de bactérias resistentes a antibióticos e, portanto, é importante evitar o uso desnecessário de antibióticos. Como a apendicite é uma doença muito frequente, a pesquisa nessa área é de grande importância, pois envolve um número elevado de pacientes e, consequentemente, uma grande quantidade de antibióticos. Até porque está demonstrado que os cirurgiões superestimam o número de pacientes com apendicite complicada.

Além disso, o tratamento oral tem o impacto de que a maioria dos pacientes pode ser tratada com antibióticos em casa. Isso terá um impacto positivo tanto para o paciente quanto para a sociedade.