Réaction en chaîne par polymérase (PCR) et culture du liquide péritonéal lors de l'opération pour l'appendicite et traitement antibiotique entérique postopératoire (PACPAT)

Objectif L'objectif principal est d'étudier s'il est possible de déterminer la présence de bactéries dans le liquide péritonéal du patient soit par PCR (amplification en chaîne par polymérase) soit par culture dans les 24 heures chez des patients opérés pour une appendicite aiguë.

L'objectif secondaire est d'étudier si l'antibiothérapie postopératoire administrée par voie orale est non inférieure à la thérapie d'administration intraveineuse standard antérieure axée sur l'infection de la plaie et l'abcès intra-abdominal.

Les enjeux cliniques

Des études antérieures de notre service ont montré que le sur- et le sous-traitement avec des antibiotiques chez les patients opérés pour une appendicite aiguë est une réalité. Il n'a pas été possible auparavant de contrôler le traitement sur la base du résultat de la culture du liquide péritonéal, car la réponse finale à la culture conventionnelle est d'abord disponible après 3 à 4 jours. La technique PCR (polymerase chain reaction) permet un diagnostic en quelques heures.

Le deuxième problème est que l'antibiothérapie postopératoire classique est le plus souvent la seule raison pour laquelle le patient reste hospitalisé au moins 3 jours. Avec un traitement antibiotique oral, le patient peut être traité à domicile.

Hypothèses

• En cas de chirurgie de l'appendicite aiguë, il est possible de déterminer la présence de bactéries dans le liquide péritonéal par PCR ou culture dans les 24 heures, et que la réponse finale à D+R après 3 jours supplémentaires de culture soit cohérente avec cela.
• L'antibiothérapie postopératoire orale est non inférieure à la voie intraveineuse traditionnelle dans les appendicites compliquées.

Contexte La chirurgie de l'appendicite aiguë est l'une des opérations les plus fréquentes avec un risque à vie d'environ 9 %.

L'appendicite peut être classée comme non compliquée (phlegmoneuse) ou compliquée (abcès gangréneux, perforé ou péri-appendiculaire) en fonction des résultats périopératoires. La prophylaxie antibiotique périopératoire est administrée à tous les patients opérés d'une appendicite aiguë, qu'il s'agisse d'une appendicite compliquée ou non compliquée en raison de la prévention des complications. Les complications sont principalement une infection de la plaie ou un abcès intra-abdominal. En cas d'appendicite compliquée, le traitement se poursuit pendant trois jours après la chirurgie. Le traitement antibiotique cible à la fois les bactéries intestinales aérobies et anaérobies. Plusieurs schémas antibiotiques se sont avérés équivalents. Dans notre service, le céfuroxime et le métronidazole en administration intraveineuse sont utilisés en standard.

C'est le chirurgien qui seul détermine si une appendicite est compliquée par les constatations sous la chirurgie. Une étude précédente menée dans le service a montré que dans 42 % des cas où le chirurgien a évalué que l'appendice était perforé, aucune croissance bactérienne n'a pu être détectée en se développant sur du liquide péritonéal récupéré en périopératoire, tandis que dans 18 % des cas où l'histologie montrait simplement appendicite phlegmoneuse, il y avait un résultat de culture positif. Par conséquent, il existe un risque à la fois de sous-traitement et de sur-traitement, ce qui est inapproprié pour de nombreuses raisons, notamment le développement accru d'une résistance. Par conséquent, une approche plus fondée sur des données probantes pour le traitement antibiotique postopératoire après une intervention chirurgicale pour une appendicite aiguë est nécessaire.

Une condition préalable pour organiser un traitement antibiotique plus approprié sera la capacité d'obtenir un résultat de culture fiable du liquide péritonéal dans les 24 heures. La culture conventionnelle peut être problématique car toutes les bactéries ne montrent pas de croissance dans ce laps de temps. La PCR pourrait être une meilleure méthode et une alternative à la culture ordinaire.

S'il s'avère qu'il est possible dans les 24 heures suivant l'opération de déterminer s'il y a croissance de bactéries dans le liquide péritonéal, il sera possible de laisser celui-ci déterminer si un traitement postopératoire continu est nécessaire, quels que soient les résultats opératoires, réduisant ainsi la risque de sous ou de surtraitement.

Une autre question clinique importante est de savoir si les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse ou orale. Le traitement par voie orale sera pratique à la fois pour le patient et pour le système de santé, car le patient pourra alors être traité à domicile. Une précédente étude rétrospective danoise a montré qu'un traitement antibiotique par voie orale est équivalent à un traitement par voie intraveineuse et que la durée d'hospitalisation peut être réduite de 61 heures en moyenne. Le traitement par voie orale a été introduit dans certains hôpitaux danois.

Méthode La conception de l'étude est une étude prospective de cohorte/de faisabilité et non inférieure, qui inclut un total de 100 patients âgés de plus de 18 ans qui subissent une appendicectomie en raison d'une appendicite aiguë.

Lorsque la laparoscopie diagnostique est réalisée et qu'une appendicite est reconnue, 10 ml de liquide péritonéal sont extraits pour examen par un équipement spécial agréé à cet effet. En l'absence de liquide péritonéal, le chirurgien procédera à un rinçage avec 20 ml de sérum physiologique stérile correspondant à la zone péri appendiculaire. Le liquide péritonéal est ensuite envoyé pour PCR, culture et détermination de la résistance.

Lorsque ces procédures sont effectuées, un traitement antibiotique habituel sous la forme de 3 g de céfuroxime et de 1,5 g de métronidazole est administré par voie intraveineuse et l'opération est réalisée selon les directives habituelles.

En cas d'appendicite compliquée (évaluée en préopératoire), un traitement antibiotique oral sous forme de 875 mg amoxicilline / 125 mg acide clavulanique + 500 mg métronidazole x 3 par jour pendant 3 jours est prescrit. Le traitement sera indépendant du résultat du dosage PCR et de la culture sur liquide péritonéal.

L'échantillon contenant le liquide péritonéal est envoyé au service microbiologique, où ils effectuent la culture et la détermination de la résistance ainsi que la PCR. La croissance est observée sur les cultures à 12, 24 et 36 heures et le résultat final avec détermination de la résistance après 3 jours. Le type de bactéries dans les échantillons est enregistré. Le suivi se fait à 30 jours postopératoires, où le patient est contacté par téléphone pour les complications postopératoires. Les complications de l'appendicite sont généralement un abcès intra-abdominal et une infection de la plaie, et une attention particulière leur sera donc accordée. Les infections des plaies sont définies par les infections du site opératoire (SSI) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ces complications et toutes les autres sont également enregistrées selon la classification de Clavien Dindo (CD).

La partie de l'étude qui traite de la PCR et de la culture sur le liquide péritonéal est une étude descriptive pour déterminer si la technique PCR peut être introduite dans la clinique quotidienne. La technique n'a été testée nulle part auparavant et il n'est donc pas possible de faire un calcul de force sur la sensibilité et la spécificité de la méthode PCR par rapport au résultat de la culture finale. D'après nos études précédentes, on sait qu'au moins un tiers des patients seront classés comme ayant une appendicite compliquée. L'inclusion de 100 patients sera à notre avis suffisante pour pouvoir calculer la sensibilité et la spécificité avec des limites de sécurité acceptables, ce qui peut être indicatif d'études ultérieures.

L'autre volet de l'étude concerne le passage d'un traitement antibiotique par voie intraveineuse à un traitement par voie orale. La base d'évaluation sera la fréquence de toutes les complications infectieuses par rapport aux fréquences présentes dans la littérature. Les infections de plaies par la technique laparoscopique sont d'environ 3% et les abcès intra-abdominaux sont d'environ 7,5%. Les enquêteurs enregistreront en permanence la fréquence de ces complications, et si des écarts par rapport à ce qui précède se produisent, un examen détaillé de chaque cas sera effectué et une décision sera prise sur la poursuite ou non de cette partie du projet. Les résultats indiqueront également si un essai randomisé sera nécessaire.

Faisabilité du projet Toutes les méthodes sont testées. La méthode des prélèvements de liquide péritonéal est testée dans une autre étude du département. L'étude elle-même est une étude de faisabilité pour voir s'il est sûr et possible d'utiliser ces méthodes en clinique. Pour ces raisons, une étude pilote n'est pas nécessaire.

Limitation Les critères d'exclusion sont une limitation. Surtout la limite d'âge des cours de 18 ans que la généralisabilité aux patients de moins de 18 ans n'est pas possible. C'est un problème car il y a beaucoup de patients atteints d'appendicite de moins de 18 ans.

C'est aussi une limitation que l'étude ne comprend que 100 patients. La raison en est que l'étude est une étude de faisabilité et que 100 patients sont donc suffisants pour conclure si d'autres études sont nécessaires.

Impact clinique attendu Les résultats pourraient être d'une grande importance pour le traitement futur. S'il est possible d'obtenir une réponse sur la présence de bactéries dans le liquide péritonéal dans les 24 heures, il est possible de cibler le traitement antibiotique sur les bons patients. Ceci est important pour le patient mais également important pour la société car l'utilisation d'antibiotiques conduit au développement de bactéries résistantes aux antibiotiques et il est donc important d'éviter l'utilisation inutile d'antibiotiques. L'appendicite étant une maladie très fréquente, la recherche dans ce domaine est d'une grande importance car elle implique un nombre élevé de patients et donc une grande quantité d'antibiotiques. Surtout parce qu'il est démontré que les chirurgiens surestiment le nombre de patients atteints d'appendicite compliquée.

En plus de cela, le traitement par voie orale a pour effet que la plupart des patients peuvent être traités avec des antibiotiques à domicile. Cela aura un impact positif tant pour le patient que pour la société.