心臓手術患者におけるTELUS。 CPB の効果と術後イベント (PORE) イベントとの関係。 (TELUSPORE)

心臓手術 (CS) 患者における経食道肺超音波 (TELUS) スコア。

CPB の効果と、TELUS スコアの変化と術後呼吸イベント (PORE) との関係。

LUS 評価に関する国際的な推奨事項が利用可能であり、LUS の方法論と命名法が広く受け入れられています (1)。 さらに、経胸腔 LUS は、非心臓手術における術後肺合併症の予測値を示しました (2)。

最近では、Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) が説明されています (3)。

成人の心臓手術患者は、肺水腫、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS)、長時間の換気および非侵襲的換気 (NIV)、気管切開および肺感染症などの周術期呼吸器合併症の特別なリスクがあります (4)。 これらの合併症は、周術期の致死率のかなりの部分を占めています。 低一回換気量と開放肺戦略を使用することによるこれらの合併症の予防は、術後呼吸イベント (PORE) の発生率を大幅に減らすことに失敗しています (5)。

TELUSイメージングの悪化は、CPB前のイメージングと比較してCPB後に発生することが観察されています。 これらの観察結果は、肺血管に対するCPBの特定の影響とともに、CPB中の余分な血管肺水分の増加と一致しています(6)。

私たちの主な仮説は、CPBがTELUSイメージングスコアの変化を誘発したということです。 私たちの二次仮説は、変更の大きさが術後呼吸イベント (PORE) と術後合併症に関連しているということです。 TELUS の変更は、術後の PORE の予測値を持つ可能性があるため、PORE のリスクがある患者を識別するのに役立つ可能性があります。

目標 1 - 主な目標 :

1 - 1 CPB 前評価と CPB 後評価の間の TELUS イメージングの変化の発生率と重症度を説明します。

1. - 2 CPB 後の TELUS 所見と入院中の PORE の発生との関係について説明します。 主要なエンドポイントは、NIV の延長 (> 12 時間) および/または最初の抜管成功後の人工呼吸器 (MV) への復帰および/または ICU 退院の最初の成功後の ICU 再入院の複合になります。 副次評価項目は、総MV持続時間、総ICU LOS、総病院LOS、気管切開の必要性、すべての原因による死亡です。
2. - 副次的な目的

2 - 1 プレ / ポスト CPB TELUS イメージングは​​、成人の心臓手術における TELUS イメージングのプレ / ポスト CPB 観察者間変動を初めて計算できるように、2 人目の検査官によって評価されます。 観察者内の変動性も同様に評価されます。

2 - 2 標準的な経胸腔 LUS はすべての CS 患者で手術後に ICU に入院する際に実施されるため、入院 LUS と CPB 後の TELUS スコアのそれぞれの関係は、最初の PaO2 / 吸気酸素の割合 (FiO2) (P /F) ICU への入院時に得られた比。

方法 これは、単一センター、非介入、観察および前向き研究です。

この研究は、Clinical trial.gov に登録されます。 この研究は、STROBEガイドラインに従って実施されます。

すべての患者は、通常手術の前日に行われる必須の麻酔前インタビュー中に口頭で通知されます。 書面による情報文書が各患者に術前に渡され、保管されます。 患者は、CPB前のTEE検査の開始時に含まれます。

1. - 麻酔 簡単に言うと、2 つの標準的な麻酔プロトコルが施設で使用されています。 麻酔は、全静脈麻酔（TIVA）（バイスペクトル指数（BIS）値を 50 から 60 の間に維持するための滴定によるプロポフォールとレミフェンタニルの連続注入）または吸入麻酔（CPB 中を含むレミフェンタニル注入および連続セボフルラン吸入）のいずれかで維持されます。 完全な筋肉弛緩は、アトラクリウムまたはシスアトラクリウムの標準用量で得られます。 肺は 6 ml.kg-1 (IBW) の低一回換気量で換気されます。 標準的な動脈および中心静脈カテーテル法がすべての患者に挿入されます。 血行動態モニタリングは、Flotrac センサーと EV1000 モニター (EDWARDS Life Science - Irvine - USA) を使用して実行されます。 CPB 中は、5 cmH2O の継続的な気道内圧が維持されます。 皮膚閉鎖後、患者は ICU に移送され、抜管基準が満たされている場合、麻酔注入は 2 時間後に中止されます。 < 100 µg.kg-1.h-1 Ⅳ）。
2. - CPB CPB は、医療機関の基準および国際ガイドラインに従って実行されます (7) CPB フローは、大静脈および大動脈カニューレ挿入後に遠心ポンプを使用して実行されます。 場合によっては、大腿または二頭骨カニューレが使用されます。 ガイドラインに従って、未分画ヘパリンを用いて POC モニタリング (目標活性化凝固時間 (ACT) : 480 秒) を使用して完全な抗凝固を行います。 最低 2.5 リットル/分の CPB フローが維持されます。 心臓麻痺は、手術の種類に応じて、順行性および/または逆行性の常温心臓麻痺によって行われます。 手順の最後に CPB 回路の残りのボリュームの遠心分離が実行され、患者に再輸血されます。
3. - TEE 包括的な TEE は、GE Vivid S7 超音波システム (GE ヘルスケア、シカゴ イリノイ州、米国) を使用して、皮膚切開前 (preCPB) および胸部閉鎖後 (CPB 後) に麻酔患者で実施されます。 TEE 検査は、標準的な手順、レポート、およびアーカイブに従って実施されます。 CPB前後のLV機能指数（LVEF、E波、A波速度、E'およびS'Lat速度、存在する場合は僧帽弁閉鎖不全症（MR）の定量化）。

4. - TELUS 同じイメージング システムを使用して、以前の著者 (3) によって説明された方法に従って、CPB の前後に TELUS が実行されます。 矢状 (90°) 中部食道ビューとプローブの回転により、前方 (60° 回転)、外側 (90° 回転)、後方 (120° 回転) ゾーンの右肺の調査と、前方の左肺の調査 ( 300° 回転)、外側 (270° 回転) および後方 (240° 回転) ゾーン。 各ゾーンの TELUS スコアは、標準的な定義に従って定義されます。TELUS 0 : A ラインの存在、TELUS 1 : B ラインが 3 つ未満、TELUS 2 : 3 つ以上の B ラインまたはコンフルエントな B ライン、TELUS 3 : 胸膜下凝縮. さらに、即時所見（胸水、肺胞硬化、気胸）が記録されます。

   したがって、肺ごとの最大 LUS スコアは 9 になり、患者ごとの最大 LUS スコアは 18 になります。

5. - LUS 経胸腔 LUS 検査は、ICU に到着後すぐに実施されます (標準的な日常診療)。 各肺について、前方、外側、および後方のゾーンが調査されます。 各ゾーンの LUS スコアは、標準的な定義に従って定義されます。LUS 0 : A ラインの存在、LUS 1 : B ラインが 3 つ未満、LUS 2 : 3 つ以上の B ラインまたはコンフルエントな B ライン、LUS 3 : 胸膜下凝縮. さらに、即時所見（胸水、肺胞硬化、気胸）が記録されます。

   したがって、肺ごとの最大 LUS スコアは 9 になり、患者ごとの最大 LUS スコアは 18 になります。

6. - 生物学的データ

   動脈血ガスは、標準的な方法として定期的に採取されます。

   a - 麻酔後、皮膚切開前 b - CPB フルフローを得た直後 c - CPB 中は 20 ～ 25 分ごと d - プロタミン注射後 5 ～ 10 分。 e - ICU 到着後 15 分

   a、d、および e 血液ガスの結果が記録され、P/F 比が計算されます。

   トロポニンは、機関の標準的な慣行として、H24ですべての患者で測定されます（ROCHE Diagnostics、バーゼル、スイス）。

7. - 記録データ

   すべてのデータは匿名データベース (EXCEL ワークシート) に記録されます。 記録されるデータは次のとおりです。

   • 病院のファイル番号、イニシャル、人口統計学的および手続き上のデータ、併存疾患、投薬、ベースラインのヘマトクリットおよびクレアチニン値
   • Pre CPB TELUS データとスコア、TEE データ、P/F、MAP、SAP、DAP、心拍数、O2 動脈飽和度
   • CPB 後の TELUS データとスコア、TEE データ、P/F、MAP、SAP、DAP、心拍数、O2 動脈飽和度、CPB 中の総 IV 体液バランス。
   • ICU到着後のLUSデータとスコア、P/F
   • 術後呼吸イベント (PORE) : 抜管までの時間 (時間)、NIV の合計時間 (時間)、人工呼吸器への復帰 (挿管)、人工呼吸器の合計時間 (時間)、気管切開および持続時間 (時間)、滞在期間(LOS) in ICU (時間)、胸腔チューブ抜去後の気胸、胸水、肺炎 (発熱を含む 2 つ以上の基準 > 38.5 ° C または T < 36 ° C、白血球増加症 > 109/L 、化膿性気管分泌物および外観またはCXR への浸潤の持続性)、無気肺、肺塞栓症、NO 吸入および総持続時間 (時間)、ARDS (ベルリンの定義)、胸骨創傷感染、院内 LOS (日)
   • その他の院内合併症 : 心臓虚血、うっ血性心不全、心室リズム障害、心房細動の新規発症 (NOAF)、急性腎不全 (AKI)、腎代替療法 (RRT) および総持続時間 (時間)、脳虚血、敗血症肺以外の原因、輸血（単位数）、ICU 再入院、すべての原因による死亡。
8. - 統計分析 CS で CPB 中に TELUS を観察した先行研究がないため、平均スコアと標準偏差が不明なため、サンプル サイズの計算を行うことができません。 4か月間に完全なTELUSおよびLUS検査を受けたすべての患者が含まれます。

観察者間の変動性は、Bland Altman メソッド (8)、Lin テスト (9)、および加重カッパ テスト (10) を使用して評価されます。

質的変数は、絶対値とパーセンテージで表されます。 量的変数は、データ分布の正規性に応じて、平均および標準偏差 (SD) または中央値および四分位範囲として表されます。

包括的な記述統計。 人口統計学的、手続き的、および生物学的データについて、CPB前後のTELUS記録を比較します。

PostCPB TELUSスコアの値に応じて、2つのグループが定義されます。 TELUSスコアが12以上の患者でHITELUSをグループ化します。 TELUS スコアが 12 未満の患者で LOTELUS をグループ化します。 2つのグループは、一次および二次転帰の発生率、およびすべての併存疾患と手順変数について比較されます。

CPB 後の TELUS 記録と ICU LUS 記録の間で、人口統計学的、手続き的、および生物学的データの比較が行われます。

PORE の複合スコアが作成されます。 PORE の発生に関連する TELUS / LUS 変数を決定するために、多変量ロジスティック回帰が実行されます。

RE 発生の TELUS / LUS スコアの予測性能を決定するために、ROC 曲線は、信頼区間、Se、Sp、正および負の予測値 (PPV および NPV)、Youden インデックス値を使用した曲線下面積 (AUC) の計算で生成されます。 .