TELUS bij hartchirurgische patiënten. Effect van CPB en relatie tot postoperatieve gebeurtenissen (PORE) Gebeurtenissen. (TELUSPORE)

Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) score bij patiënten met hartchirurgie (CS).

Effect van CPB en relatie tussen veranderingen op TELUS-score en postoperatieve respiratoire gebeurtenissen (PORE).

Er zijn internationale aanbevelingen voor LUS-beoordeling beschikbaar, evenals de LUS-methodologie en -nomenclatuur die algemeen worden aanvaard (1). Bovendien toonde transthoracale LUS een voorspellende waarde voor postoperatieve pulmonale complicaties bij niet-cardiale chirurgie (2).

Meer recent is de Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) beschreven (3).

Volwassen hartchirurgische patiënten lopen een speciaal risico op perioperatieve respiratoire complicaties, waaronder longoedeem, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), langdurige beademing en niet-invasieve beademing (NIV), tracheotomie en longinfectie (4). Deze complicaties zijn verantwoordelijk voor een substantieel deel van het perioperatieve sterftecijfer. Preventie van deze complicaties door gebruik te maken van een laag ademvolume en een open-longstrategie heeft de incidentie van postoperatieve respiratoire gebeurtenissen (PORE) niet significant verminderd (5).

Een verslechtering van de TELUS-beeldvorming treedt op nadat CPB is waargenomen in vergelijking met pre-CPB-beeldvorming. Deze waarnemingen komen overeen met de toename van extravasculair longwater tijdens CPB samen met specifieke effecten van CPB op longvaten (6).

Onze primaire hypothese is dat CPB veranderingen in de TELUS-beeldvormingsscore veroorzaakte. Onze secundaire hypothese is dat de omvang van de modificaties verband houdt met postoperatieve respiratoire gebeurtenissen (PORE) en postoperatieve complicaties. De TELUS-aanpassingen zouden een voorspellende waarde kunnen hebben voor postoperatieve PORE en kunnen dus helpen om patiënten te onderscheiden die risico lopen op PORE.

Doelstellingen 1 - Primaire doelstelling :

1 - 1 Beschrijving van de incidentie en ernst van de veranderingen in TELUS-beeldvorming tussen de pre CPB- en de post CPB-beoordeling.

1. - 2 Het beschrijven van de relatie van de post CPB TELUS bevindingen en het optreden van PORE tijdens opname in het ziekenhuis. Het primaire eindpunt zal een samenstelling zijn van verlengde NIV (> 12 uur) en/of terugkeer naar mechanische beademing (MV) na een eerste succesvolle extubatie en/of heropname op de IC na een eerste succesvol ontslag op de IC. De secundaire eindpunten zijn: totale MV-duur, totale ICU LOS, totale ziekenhuis LOS, behoefte aan tracheotomie, overlijden door welke oorzaak dan ook.
2. - Secundaire doelstellingen

2 - 1 pre/post CPB TELUS-beeldvorming zal worden beoordeeld door een tweede onderzoeker, waardoor we voor het eerst de pre/post CPB interobserver-variabiliteit van TELUS-beeldvorming bij hartchirurgie bij volwassenen kunnen berekenen. Variabiliteit binnen waarnemers zal ook worden beoordeeld.

2 - 2 Aangezien een standaard transthoracale LUS wordt uitgevoerd bij alle CS-patiënten bij opname op de ICU postoperatief, is de respectieve relatie van de opname LUS en post-CPB TELUS-scores met de eerste PaO2 / fractie ingeademde zuurstof (FiO2) (P /F) ratio verkregen bij opname op de IC.

Methoden Dit is een single-center, niet-interventioneel, observationeel en prospectief onderzoek.

De studie zal worden geregistreerd op Clinical trials.gov. Het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens de STROBE-richtlijnen.

Alle patiënten zullen mondeling worden geïnformeerd tijdens het verplichte pre-anesthesiegesprek dat meestal de dag voor de operatie wordt gehouden. Voorafgaand aan de operatie wordt aan elke patiënt een schriftelijk informatiedocument overhandigd en gearchiveerd. Patiënten worden bij aanvang van het pre-CPB TEE-onderzoek geïncludeerd.

1. - Anesthesie In het kort zijn er twee standaard anesthesieprotocollen in gebruik in de instelling. De anesthesie wordt gehandhaafd ofwel met totale intraveneuze anesthesie (TIVA) (continue infusie van propofol en remifentanil met titratie om de Bispectrale Index (BIS)-waarden tussen 50 en 60 te houden) of inhalatie-anesthesie (remifentanil-infusie en continue sevofluraan-inhalatie, ook tijdens CPB). Volledige spierontspanning wordt verkregen met standaarddoses atracurium of cisatracurium. De longen worden beademd met een laag teugvolume van 6 ml.kg-1 (IBW). Standaard arteriële en centraal veneuze katheterisatie zal bij alle patiënten worden ingebracht. Hemodynamische monitoring zal worden uitgevoerd met een Flotrac-sensor en EV1000-monitor (EDWARDS Life Science - Irvine - VS). Tijdens de CPB wordt een continue luchtwegdruk van 5 cmH2O aangehouden. Na sluiting van de huid worden de patiënten overgebracht naar de IC en worden anesthesie-infusies na 2 uur stopgezet als aan de extubatiecriteria wordt voldaan: bloeding < 200 ml, normale ECG-opname, normale gasuitwisseling, hemodynamische stabiliteit met of zonder lage dosis vasopressieve ondersteuning (noradrenaline). < 100 µg.kg-1.u-1 IV).
2. - CPB CPB zal worden uitgevoerd volgens de zorgstandaard van de instelling en internationale richtlijnen (7) CPB-flow zal worden uitgevoerd met behulp van een centrifugaalpomp na cavale en aorta-canulatie. In sommige gevallen zal een femorale of bicavale canulatie worden gebruikt. Volledige antistolling zal worden uitgevoerd met ongefractioneerde heparine met POC-bewaking (doel geactiveerde stollingstijd (ACT): 480 sec) volgens de richtlijnen. Er wordt een CPB-flow van minimaal 2,5 l/min gehandhaafd. Cardioplegie zal worden uitgevoerd door middel van antegrade en/of retrograde normotherme cardioplegie, afhankelijk van het type operatie. Centrifugatie van het resterende volume van het CPB-circuit aan het einde van de procedure zal worden uitgevoerd en opnieuw aan de patiënt worden getransfundeerd.
3. - TEE Uitgebreide TEE zal worden uitgevoerd bij verdoofde patiënten vóór huidincisie (preCPB) en na sluiting van de borst (post CPB) met behulp van een GE Vivid S7 ultrageluidsysteem (GE Healthcare, Chicago IL, VS). TEE-onderzoek wordt uitgevoerd volgens onze standaardprocedure, rapportage en archivering. Pre- en post-CPB LV-functie-indices (LVEF, E-golf, A-golfsnelheden, E'- en S'Lat-snelheden, kwantificering van mitralisinsufficiëntie (MR) indien aanwezig).

4. - TELUS Met hetzelfde beeldvormingssysteem wordt TELUS vóór en na CPB uitgevoerd volgens de methode beschreven door eerdere auteurs (3). Sagittale (90°) mid-oesofageale weergave en rotatie van de sonde maken ondervraging van de rechterlong van de anterieure (60° rotatie), laterale (90° rotatie) en posterieure (120° rotatie) zones en linkerlongondervraging van de voorste ( 300° rotatie), laterale (270° rotatie) en posterieure (240° rotatie) zones. Voor elke zone wordt een TELUS-score bepaald volgens de standaarddefinities: TELUS 0: aanwezigheid van A-lijnen, TELUS 1: minder dan 3 B-lijnen, TELUS 2: meer dan 3 B-lijnen of confluente B-lijnen, TELUS 3: subpleurale condensatie . Bovendien zullen onmiddellijke bevindingen (Pleurale effusie, Alveolaire consolidatie, Pneumothorax) worden geregistreerd.

   De maximale LUS-score per long is dus 9 en de maximale LUS-score per patiënt is 18.

5. - LUS Direct na aankomst op de IC wordt een transthoracaal LUS-onderzoek uitgevoerd (standaardpraktijk). Voor elke long worden de anterieure, laterale en posterieure zones onderzocht. Voor elke zone wordt een LUS-score bepaald volgens de standaarddefinities: LUS 0: aanwezigheid van A-lijnen, LUS 1: minder dan 3 B-lijnen, LUS 2: meer dan 3 B-lijnen of confluente B-lijnen, LUS 3: subpleurale condensatie . Bovendien zullen onmiddellijke bevindingen (Pleurale effusie, Alveolaire consolidatie, Pneumothorax) worden geregistreerd.

   De maximale LUS-score per long is dus 9 en de maximale LUS-score per patiënt is 18.

6. - Biologische gegevens

   Arterieel bloedgas wordt routinematig afgenomen als standaardpraktijk:

   a - Na anesthesie en vóór incisie in de huid b - Onmiddellijk na het verkrijgen van volledige CPB-stroom c - Elke 20 - 25 min tijdens CPB d -5 - 10 min na protamine-injectie. e - 15 min na aankomst op de IC

   a, d en e bloedgasresultaten worden geregistreerd en de P/F-ratio wordt berekend.

   Troponine zal worden gemeten (ROCHE Diagnostics, Basel, Zwitserland) bij alle patiënten in H24 als standaardpraktijk van de instelling.

7. - Geregistreerde gegevens

   Alle gegevens worden vastgelegd in een anonieme database (EXCEL-werkblad). De geregistreerde gegevens zijn:

   • Ziekenhuisdossiernummer, initialen, demografische en procedurele gegevens, comorbiditeit, medicatie, baseline hematocriet en creatininegehalte
   • Pre CPB TELUS data en score, TEE data, P/F, MAP, SAP, DAP, Hartslag, O2 arteriële verzadiging
   • post CPB TELUS-gegevens en -score, TEE-gegevens, P/F, MAP, SAP, DAP, hartslag, O2-arteriële verzadiging, totale IV-vloeistofbalans tijdens CPB.
   • LUS-gegevens en score, P/F na aankomst op de IC
   • Postoperatieve ademhalingsgebeurtenissen (PORE): tijd tot extubatie (uren), totale tijd op NIV (uren), terugkeer naar mechanische beademing (intubatie), totale tijd op beademing (uren), tracheotomie en duur (uren), verblijfsduur (LOS) op de IC (uren), pneumothorax na verwijdering van thoraxslangen, pleurale effusie, pneumonie (≥ 2 criteria waaronder koorts > 38,5°C of T<36°C, leukocytose > 109/L, purulente tracheale afscheiding en het optreden of persistentie van een infiltraat op de CXR), atelectase, longembolie, GEEN inademing en totale duur (uren), ARDS (definitie van Berlijn), sternale wondinfectie, LOS in het ziekenhuis (dagen)
   • Andere complicaties in het ziekenhuis: cardiale ischemie, congestief hartfalen, ventriculaire ritmestoornissen, nieuw begin van atriumfibrilleren (NOAF), acuut nierfalen (AKI), nierfunctievervangende therapie (RRT) en totale duur (uren), cerebrale ischemie, sepsis van andere oorsprong dan de longen, bloedtransfusie (aantal eenheden), ICU-heropname, overlijden door welke oorzaak dan ook.
8. - Statistische analyse Aangezien er geen eerdere studie is die TELUS heeft waargenomen tijdens CPB in CS, kan de steekproefomvang niet worden berekend omdat de gemiddelde score en standaarddeviatie niet bekend zijn. Alle patiënten met volledige TELUS- en LUS-onderzoeken gedurende een periode van vier maanden zullen worden opgenomen.

Variabiliteit tussen waarnemers zal worden beoordeeld met behulp van de Bland Altman-methode (8), de Lin-test (9) en de gewogen kappa-test (10).

Kwalitatieve variabelen worden uitgedrukt als een absolute waarde en een percentage. Kwantitatieve variabelen worden uitgedrukt als een gemiddelde en standaarddeviatie (SD) of mediaan en interkwartielbereik, afhankelijk van de normaliteit van de gegevensverdeling.

Uitgebreide beschrijvende statistieken. Er zullen vergelijkingen worden gemaakt tussen de pre- en post-CPB TELUS-opnames voor demografische, procedurele en biologische gegevens.

Er worden twee groepen gedefinieerd op basis van de waarde van de PostCPB TELUS Score. Groepeer HITELUS met de patiënten met een TELUS-score van 12 of hoger. Groep LOTELUS met de patiënten met een TELUS-score onder de 12. De twee groepen zullen worden vergeleken wat betreft de incidentie van de primaire en secundaire uitkomsten en voor alle comorbiditeiten en procedurele variabelen.

Er zullen vergelijkingen worden gemaakt tussen de post CPB TELUS en ICU LUS opnames voor demografische, procedurele en biologische gegevens.

Er wordt een samengestelde partituur van PORE gebouwd. Om TELUS/LUS-variabelen te bepalen die geassocieerd zijn met het voorkomen van PORE, zal multivariate logistische regressie worden uitgevoerd.

Om de voorspellende prestaties van TELUS / LUS-scores voor RE-optreden te bepalen, worden ROC-curven gegenereerd met berekening van Area Under the Curve (AUC) met betrouwbaarheidsintervallen, Se, Sp, positieve en negatieve voorspellende waarden (PPV en NPV), Youden-indexwaarden .