TELUS hos hjärtkirurgiska patienter. Effekt av CPB och relation till postoperativa händelser (PORE)-händelser. (TELUSPORE)

Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) poäng hos patienter med hjärtkirurgi (CS).

Effekt av CPB och samband mellan förändringar på TELUS-poäng och postoperativa andningshändelser (PORE).

Internationella rekommendationer för LUS-bedömning finns tillgängliga, liksom LUS-metoden och nomenklaturen är allmänt accepterad (1). Dessutom visade transthorax LUS ett prediktivt värde för postoperativ lungkomplikation vid icke-hjärtkirurgi (2).

På senare tid har Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) beskrivits (3).

Vuxna hjärtkirurgiska patienter löper särskild risk för perioperativa respiratoriska komplikationer inklusive lungödem, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), förlängd ventilation och icke-invasiv ventilation (NIV), trakeotomi och lunginfektion (4). Dessa komplikationer är ansvariga för en betydande del av dödligheten i perioperativa fall. Förebyggande av dessa komplikationer genom att använda låg tidalvolym och en öppen lungstrategi har misslyckats med att signifikant minska förekomsten av postoperativa respiratoriska händelser (PORE) (5).

En försämring av TELUS-avbildningen inträffar efter att CPB jämfört med före CPB-avbildning har observerats. Dessa observationer överensstämmer med ökningen av extra vaskulärt lungvatten under CPB tillsammans med specifika effekter av CPB på lungkärl (6).

Vår primära hypotes är att CPB inducerade förändringar i TELUS-avbildningspoängen. Vår sekundära hypotes är att storleken på modifieringar är relaterade till postoperativa andningshändelser (PORE) och postoperativa komplikationer. TELUS-modifikationerna kan ha ett prediktivt värde för postoperativ PORE och kan därför hjälpa till att diskriminera patienter med risk för PORE.

Mål 1 - Primärt mål:

1 - 1 Beskriver incidensen och svårighetsgraden av förändringarna i TELUS-avbildning mellan pre-CPB och post-CPB-bedömningen.

1. - 2 Beskriver relationen mellan fynden efter CPB TELUS och förekomsten av PORE under sjukhusvistelse. Den primära slutpunkten kommer att vara en sammansättning av förlängd NIV (> 12 timmar) och/eller återgång till Mechanical Ventilation (MV) efter en första framgångsrik extubation och/eller ICU-återinläggning efter en första framgångsrik ICU-utskrivning. De sekundära effektmåtten kommer att vara: total MV-varaktighet, total ICU LOS, total sjukhusvistelse, behov av trakeotomi, död av alla orsaker.
2. - Sekundära mål

2 - 1 före/efter CPB TELUS-avbildning kommer att bedömas av en andra granskare som gör att vi för första gången kan beräkna pre/post-CPB inter-observatörsvariabiliteten för TELUS-avbildning vid hjärtkirurgi för vuxna. Variabiliteten inom observatören kommer också att bedömas.

2 - 2 Eftersom en standard transthorax LUS utförs hos alla CS-patienter vid inläggning på ICU postoperativt, är respektive relation mellan intagnings-LUS och post-CPB TELUS-poäng med den första PaO2/fraktionen av inandat syre (FiO2) (P) /F) förhållande erhållet vid inläggning på ICU.

Metoder Detta är en enkelcenter, icke-interventionell, observationell och prospektiv studie.

Studien kommer att registreras på Clinical trials.gov. Studien kommer att genomföras enligt STROBEs riktlinjer.

Alla patienter kommer att informeras muntligt under den obligatoriska pre-anestesiintervjun som vanligtvis genomförs dagen före operationen. Ett skriftligt informationsdokument kommer att ges preoperativt till varje patient och arkiveras. Patienter kommer att inkluderas i början av pre-CPB TEE-undersökningen.

1. - Anestesi Kort sagt, två vanliga anestesiprotokoll används på institutionen. Anestesin kommer att upprätthållas antingen med total intravenös anestesi (TIVA) (kontinuerlig infusion av propofol och remifentanil med titrering för att hålla Bispectral index (BIS)-värdena mellan 50 och 60) eller inhalationsanestesi (remifentanilinfusion och kontinuerlig sevofluraninhalation inklusive under CPB). Full muskelavslappning kommer att erhållas med standarddoser av atracurium eller cisatracurium. Lungorna kommer att ventileras med en låg tidalvolym på 6 ml.kg-1 (IBW). Standard arteriell och central venkateterisering kommer att införas hos alla patienter. Hemodynamisk övervakning kommer att utföras med en Flotrac-sensor och EV1000-monitor (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Ett kontinuerligt luftvägstryck på 5 cmH2O kommer att upprätthållas under CPB. Efter hudtillslutning kommer patienterna att överföras till intensivvårdsavdelningen och anestesiinfusioner kommer att avbrytas efter 2 timmar om extubationskriterierna är uppfyllda: blödning < 200 ml, normal EKG-registrering, normalt gasutbyte, hemodynamisk stabilitet med eller utan lågdos vasopressivt stöd (noradrenalin) < 100 µg.kg-1.h-1 IV).
2. - CPB CPB kommer att utföras enligt institutionell vårdstandard och internationella riktlinjer (7) CPB-flöde kommer att utföras med en centrifugalpump efter kaval- och aortakanulering. I vissa fall kommer lårbens- eller bikaval kanulation att användas. Full antikoagulering kommer att utföras med ofraktionerat heparin med POC-övervakning (mål för aktiverad koagulationstid (ACT): 480 sek) enligt riktlinjerna. Ett minimum av 2,5 l/min CPB-flöde kommer att upprätthållas. Kardioplegi kommer att utföras av antegrad och/eller retrograd normotermisk kardioplegi beroende på typ av operation. Centrifugering av den kvarvarande volymen av CPB-kretsen i slutet av proceduren kommer att utföras och återtransfunderas till patienten.
3. - TEE Comprehensive TEE kommer att utföras på sövda patienter före hudsnitt (preCPB) och efter bröstförslutning (post CPB) med ett GE Vivid S7 ultraljudssystem (GE Healthcare, Chicago IL, USA). TEE-undersökning kommer att utföras enligt vår standardprocedur, rapportering och arkivering. Före och efter CPB LV-funktionsindex (LVEF, E-våg, A-vågshastigheter, E' och S'Lat-hastigheter, kvantifiering av mitralisuppstötningar (MR) om det finns).

4. - TELUS Med samma bildsystem kommer TELUS att utföras före och efter CPB enligt den metod som beskrivits av tidigare författare (3). Sagittal (90°) mitten av matstrupen och rotation av sonden kommer att tillåta höger lunga förfrågning av de främre (60° rotation), laterala (90° rotation) och bakre (120° rotation) zoner och vänster lunga förfrågning av den främre ( 300° rotation), laterala (270° rotation) och bakre (240° rotation) zoner. För varje zon kommer en TELUS-poäng att definieras enligt standarddefinitioner: TELUS 0: närvaro av A-linjer, TELUS 1: mindre än 3 B-linjer, TELUS 2: fler än 3 B-linjer eller sammanflytande B-linjer, TELUS 3: subpleural kondensation . Dessutom kommer omedelbara fynd (pleurautgjutning, alveolär konsolidering, Pneumothorax) att registreras.

   Således kommer den maximala LUS-poängen per lunga att vara 9 och den maximala LUS-poängen per patient kommer att vara 18.

5. - LUS En transthorax LUS-undersökning kommer att utföras omedelbart efter ankomsten till ICU (standard rutinpraxis). För varje lunga kommer den främre, laterala och bakre zonen att förhöras. För varje zon kommer en LUS-poäng att definieras enligt standarddefinitioner: LUS 0: närvaro av A-linjer, LUS 1: mindre än 3 B-linjer, LUS 2: fler än 3 B-linjer eller sammanflytande B-linjer, LUS 3: subpleural kondensation . Dessutom kommer omedelbara fynd (pleurautgjutning, alveolär konsolidering, Pneumothorax) att registreras.

   Således kommer den maximala LUS-poängen per lunga att vara 9 och den maximala LUS-poängen per patient kommer att vara 18.

6. - Biologiska data

   Arteriell blodgas tas rutinmässigt som standardpraxis:

   a - Efter anestesi och före hudsnitt b -Omedelbart efter att ha erhållit CPB fullt flöde c - Var 20:e - 25:e minut under CPB d -5 - 10 min efter protamininjektion. e - 15 min efter ankomst till ICU

   a,d och e blodgasresultat kommer att registreras och P/F-förhållande kommer att beräknas.

   Troponin kommer att mätas (ROCHE Diagnostics, Basel, Schweiz) hos alla patienter på H24 som standard på institution.

7. - Inspelad data

   All data kommer att registreras i en anonym databas (EXCEL-kalkylblad). De inspelade uppgifterna kommer att vara:

   • Sjukhusfilnummer, initialer, demografiska och procedurdata, samsjukligheter, mediciner, hematokrit och kreatininnivå vid baslinjen
   • Pre CPB TELUS data och poäng, TEE data, P/F, MAP, SAP, DAP, Heart Rate, O2 arteriell mättnad
   • post CPB TELUS-data och poäng, TEE-data, P/F, MAP, SAP, DAP, hjärtfrekvens, O2-artärmättnad, total IV-vätskebalans under CPB.
   • LUS-data och poäng, P/F efter ankomst till ICU
   • Postoperativa andningshändelser (PORE): tid till extubation (timmar), total tid på NIV (timmar), återgång till mekanisk ventilation (intubation), total tid vid ventilation (timmar), trakeotomi och varaktighet (timmar), vistelsens längd (LOS) på intensivvårdsavdelning (timmar), pneumothorax efter avlägsnande av bröströr, pleurautgjutning, lunginflammation (≥ 2 kriterier inklusive feber> 38,5 °C eller T <36 °C, leukocytos> 109/L , purulent trakealsekret och utseende eller persistens av ett infiltrat på CXR), atelektas, lungemboli, NO-inandning och total varaktighet (timmar), ARDS (Berlin definition), sternala sårinfektion, LOS på sjukhus (dagar)
   • Andra komplikationer på sjukhus : hjärtischemi, kongestiv hjärtsvikt, ventrikulär dysrytmi, nystart av förmaksflimmer (NOAF), akut njursvikt (AKI), njurersättningsbehandling (RRT) och total varaktighet (timmar), cerebral ischemi, sepsis från annat ursprung än lungorna, blodtransfusion (antal enheter), ICU Återinläggning, död av alla orsaker.
8. - Statistisk analys Eftersom det inte finns någon tidigare studie som har observerat TELUS under CPB i CS, kan provstorleksberäkning inte göras eftersom medelpoäng och standardavvikelse inte är kända. Alla patienter med fullständiga TELUS- och LUS-undersökningar under en fyramånadersperiod kommer att inkluderas.

Variabilitet mellan observatörer kommer att bedömas med Bland Altman-metoden (8), Lin-test (9) och viktat kappa-test (10).

Kvalitativa variabler kommer att uttryckas som ett absolut värde och procent. Kvantitativa variabler kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse (SD) eller median- och interkvartilintervall beroende på normaliteten i datafördelningen.

Omfattande beskrivande statistik. Jämförelser kommer att göras mellan före och efter CPB TELUS inspelningar för demografiska, procedurella och biologiska data.

Två grupper kommer att definieras enligt värdet på PostCPB TELUS Score. Gruppera HITELUS med patienter med TELUS-poäng på 12 eller högre. Gruppera LOTELUS med patienterna med TELUS-poäng under 12. De två grupperna kommer att jämföras för incidensen av de primära och sekundära resultaten och för alla komorbiditeter och procedurvariabler.

Jämförelser kommer att göras mellan post CPB TELUS och ICU LUS inspelningar för demografiska, procedurella och biologiska data.

En sammansatt poäng av PORE kommer att byggas. För att bestämma TELUS / LUS-variabler associerade med PORE-förekomst kommer multivariat logistisk regression att utföras.

För att bestämma den prediktiva prestandan för TELUS / LUS-poäng för RE-förekomst kommer ROC-kurvor att genereras med beräkning av Area Under the Curve (AUC) med konfidensintervall, Se, Sp, positiva och negativa prediktiva värden (PPV och NPV), Youden-indexvärden .