TELUS em Pacientes Cirúrgicos Cardíacos. Efeito da CEC e Relação com Eventos Pós-Operatórios (PORE) Eventos. (TELUSPORE)

Escore Transesofágico Lung Ultrasound (TELUS) em pacientes de cirurgia cardíaca (CS).

Efeito da CEC e relação entre alterações no escore TELUS e eventos respiratórios pós-operatórios (PORE).

As recomendações internacionais para avaliação do LUS estão disponíveis, assim como a metodologia e a nomenclatura do LUS são amplamente aceitas (1). Além disso, LUS transtorácico demonstrou um valor preditivo para complicação pulmonar pós-operatória em cirurgia não cardíaca (2).

Mais recentemente, foi descrito o Ultrassom Pulmonar Transesofágico (TELUS) (3).

Pacientes adultos de cirurgia cardíaca correm risco especial de complicações respiratórias perioperatórias, incluindo edema pulmonar, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), ventilação prolongada e ventilação não invasiva (VNI), traqueostomia e infecção pulmonar (4). Estas complicações são responsáveis ​​por uma parte substancial da taxa de letalidade perioperatória. A prevenção dessas complicações usando baixo volume corrente e uma estratégia de pulmão aberto não conseguiu reduzir significativamente a incidência de eventos respiratórios pós-operatórios (PORE) (5).

Observou-se piora da imagem do TELUS após a CEC quando comparada com a imagem pré-CEC. Essas observações são consistentes com o aumento da água pulmonar extravascular durante a CEC, juntamente com os efeitos específicos da CEC nos vasos pulmonares (6).

Nossa hipótese primária é que a CEC induziu alterações no escore de imagem TELUS. Nossa hipótese secundária é que a magnitude das modificações está relacionada a eventos respiratórios pós-operatórios (PORE) e complicações pós-operatórias. As modificações TELUS podem ter um valor preditivo para o PORE pós-operatório e, portanto, podem ajudar a discriminar os pacientes em risco de PORE.

Objetivos 1 - Objetivo primário:

1 - 1 Descrever a incidência e gravidade das alterações na imagem TELUS entre a avaliação pré-CEC e pós-CEC.

1. - 2 Descrever a relação dos achados do TELUS pós-CEC e a ocorrência de PORE durante a internação. O desfecho primário será uma combinação de VNI prolongada (> 12 horas) e/ou retorno à Ventilação Mecânica (VM) após uma primeira extubação bem-sucedida e/ou readmissão na UTI após uma primeira alta bem-sucedida da UTI. Os desfechos secundários serão: duração total da VM, permanência total na UTI, permanência total no hospital, necessidade de traqueostomia, morte por qualquer causa.
2. - Objetivos secundários

2 - 1 As imagens TELUS pré/pós-CEC serão avaliadas por um segundo examinador, permitindo-nos calcular pela primeira vez a variabilidade pré/pós-CEC interobservador das imagens TELUS em cirurgia cardíaca de adultos. A variabilidade intra-observador também será avaliada.

2 - 2 Como um LUS transtorácico padrão é realizado em todos os pacientes com SC na admissão na UTI no pós-operatório, a respectiva relação dos escores LUS de admissão e pós-CPB TELUS com a primeira PaO2 / fração inspirada de oxigênio (FiO2) (P /F) obtida na admissão na UTI.

Métodos Trata-se de um estudo unicêntrico, não intervencional, observacional e prospectivo.

O estudo será registrado em Clinical Trials.gov. O estudo será conduzido de acordo com as diretrizes do STROBE.

Todos os pacientes serão informados oralmente durante a entrevista pré-anestésica obrigatória, geralmente realizada no dia anterior à cirurgia. Um documento de informação por escrito será dado no pré-operatório a cada paciente e arquivado. Os pacientes serão incluídos no início do exame de ETE pré-CEC.

1. - Anestesia Resumidamente, dois protocolos de anestesia padrão estão em uso na instituição. A anestesia será mantida com Anestesia Intravenosa Total (TIVA) (infusão contínua de propofol e remifentanil com titulação para manter os valores do índice bispectral (BIS) entre 50 e 60) ou anestesia inalatória (infusão de remifentanil e inalação contínua de sevoflurano, inclusive durante a CEC). O relaxamento muscular total será obtido com doses padrão de atracúrio ou cisatracúrio. Os pulmões serão ventilados com baixo volume corrente de 6 ml.kg-1 (IBW). Cateterismo arterial e venoso central padrão será inserido em todos os pacientes. A monitorização hemodinâmica será realizada com sensor Flotrac e monitor EV1000 (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Uma pressão contínua nas vias aéreas de 5 cmH2O será mantida durante a CEC. Após o fechamento da pele, os pacientes serão transferidos para a UTI e as infusões de anestesia serão interrompidas após 2 horas se os critérios de extubação forem atendidos: sangramento < 200 ml, registro de ECG normal, troca gasosa normal, estabilidade hemodinâmica com ou sem suporte vasopressor de baixa dose (norepinefrina < 100 µg.kg-1.h-1 4).
2. - CEC A CEC será realizada de acordo com o padrão institucional de atendimento e as diretrizes internacionais (7) O fluxo da CEC será realizado com bomba centrífuga após canulação caval e aórtica. Em alguns casos, a canulação femoral ou bicaval será usada. A anticoagulação total será realizada com heparina não fracionada com monitoramento POC (Tempo de coagulação ativado alvo (ACT): 480 seg) de acordo com as diretrizes. Será mantido um fluxo mínimo de 2,5 l/min de CEC. A cardioplegia será realizada por cardioplegia normotérmica anterógrada e/ou retrógrada de acordo com o tipo de cirurgia. A centrifugação do volume residual do circuito de CEC ao final do procedimento será realizada e retransfundida ao paciente.
3. - ETE A ETE abrangente será realizada em pacientes anestesiados antes da incisão da pele (pré-CEC) e após o fechamento do tórax (pós-CEC) usando um sistema de ultrassom GE Vivid S7 (GE Healthcare, Chicago IL, EUA). O exame TEE será realizado de acordo com nosso procedimento padrão, relatórios e arquivamento. Índices de função do VE pré e pós-CEC (FEVE, onda E, velocidades da onda A, velocidades E' e S'Lat, quantificação de Regurgitação Mitral (RM) se presente).

4. - TELUS Utilizando o mesmo sistema de imagem, o TELUS será realizado pré e pós-CEC de acordo com o método descrito por autores anteriores (3). A visão sagital (90°) do esôfago médio e a rotação da sonda permitirão a interrogação do pulmão direito das zonas anterior (rotação de 60°), lateral (rotação de 90°) e posterior (rotação de 120°) e a interrogação do pulmão esquerdo da zona anterior ( 300° de rotação), lateral (270° de rotação) e posterior (240° de rotação). Para cada zona, uma pontuação TELUS será definida de acordo com as definições padrão: TELUS 0: presença de linhas A, TELUS 1: menos de 3 linhas B, TELUS 2: mais de 3 linhas B ou linhas B confluentes, TELUS 3: condensação subpleural . Além disso, achados imediatos (derrame pleural, consolidação alveolar, pneumotórax) serão registrados.

   Assim, o escore máximo do LUS por pulmão será 9 e o escore máximo do LUS por paciente será 18.

5. - LUS Um exame LUS transtorácico será realizado imediatamente após a chegada na UTI (prática de rotina padrão). Para cada pulmão, as zonas anterior, lateral e posterior serão interrogadas. Para cada zona, uma pontuação LUS será definida de acordo com as definições padrão: LUS 0: presença de linhas A, LUS 1: menos de 3 linhas B, LUS 2: mais de 3 linhas B ou linhas B confluentes, LUS 3: condensação subpleural . Além disso, achados imediatos (derrame pleural, consolidação alveolar, pneumotórax) serão registrados.

   Assim, a pontuação máxima LUS por pulmão será 9 e a pontuação máxima LUS por paciente será 18.

6. - Dados biológicos

   A gasometria arterial é rotineiramente coletada como uma prática padrão:

   a - Após a anestesia e antes da incisão da pele b - Imediatamente após a obtenção do fluxo total da CEC c - A cada 20 - 25 min durante a CEC d -5 - 10 min após a injeção de protamina. e - 15 min após chegada na UTI

   os resultados dos gases sanguíneos a, d e e serão registrados e a relação P/F será calculada.

   A troponina será medida (ROCHE Diagnostics, Basel, Suíça) em todos os pacientes no H24 como prática padrão da instituição.

7. - Dados registrados

   Todos os dados serão registrados em um banco de dados anônimo (planilha EXCEL). Os dados registrados serão:

   • Número do processo hospitalar, iniciais, dados demográficos e do procedimento, comorbidades, medicamentos, hematócrito basal e nível de creatinina
   • Dados e pontuação pré CPB TELUS, dados TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, frequência cardíaca, saturação arterial de O2
   • dados e pontuação pós-CEC TELUS, dados TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, frequência cardíaca, saturação arterial de O2, equilíbrio total de fluidos IV durante a CEC.
   • Dados e pontuação LUS, P/F após chegada na UTI
   • Eventos respiratórios pós-operatórios (PORE): tempo até a extubação (horas), tempo total em VNI (horas), retorno à ventilação mecânica (intubação), tempo total em ventilação (horas), traqueostomia e duração (horas), tempo de internação (LOS) na UTI (horas), pneumotórax após retirada de drenos torácicos, derrame pleural, pneumonia (≥ 2 critérios incluindo febre > 38,5°C ou T <36°C, leucocitose > 109/L , secreção traqueal purulenta e o aparecimento ou persistência de um infiltrado na radiografia), atelectasia, embolia pulmonar, inalação de NO e duração total (horas), SDRA (definição de Berlim), infecção da ferida esternal, internação hospitalar (dias)
   • Outras complicações intra-hospitalares: isquemia cardíaca, insuficiência cardíaca congestiva, disritmia ventricular, novo início de fibrilação atrial (NOAF), insuficiência renal aguda (LRA), terapia de substituição renal (TRS) e duração total (horas), isquemia cerebral, sepse de outra origem que não os pulmões, transfusão de sangue (contagem de unidades), readmissão na UTI, morte por todas as causas.
8. - Análise estatística Como não há nenhum estudo anterior que tenha observado TELUS durante CEC em CS, o cálculo do tamanho da amostra não pode ser feito porque a média e o desvio padrão não são conhecidos. Todos os pacientes com exames TELUS e LUS completos durante um período de quatro meses serão incluídos.

A variabilidade interobservador será avaliada pelo método de Bland Altman (8), teste de Lin (9) e teste kappa ponderado (10).

As variáveis ​​qualitativas serão expressas em valor absoluto e percentual. As variáveis ​​quantitativas serão expressas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico dependendo da normalidade da distribuição dos dados.

Estatísticas descritivas abrangentes. As comparações serão feitas entre as gravações pré e pós CPB TELUS para dados demográficos, processuais e biológicos.

Dois grupos serão definidos de acordo com o valor do PostCPB TELUS Score. Grupo HITELUS com os pacientes com pontuação TELUS de 12 ou superior. Grupo LOTELUS com os pacientes com escore TELUS abaixo de 12. Os dois grupos serão comparados quanto à incidência dos desfechos primário e secundário e para todas as comorbidades e variáveis ​​do procedimento.

As comparações serão feitas entre os registros pós CPB TELUS e UTI LUS para dados demográficos, processuais e biológicos.

Uma pontuação composta de PORE será construída. Para determinar as variáveis ​​TELUS/LUS associadas à ocorrência do PORE, será realizada regressão logística multivariada.

Para determinar o desempenho preditivo das pontuações TELUS / LUS para ocorrência de RE, curvas ROC serão geradas com cálculo de Área Sob a Curva (AUC) com intervalos de confiança, Se, Sp, valores preditivos positivos e negativos (PPV e NPV), valores do índice de Youden .