TELUS szívsebészeti betegeknél. A CPB hatása és a posztoperatív eseményekkel (PORE) való kapcsolat. (TELUSPORE)

Transzoesophagealis Lung Ultrahang (TELUS) pontszám szívsebészeti (CS) betegeknél.

A CPB hatása és a TELUS pontszám változásai és a posztoperatív légzési események (PORE) közötti kapcsolat.

A LUS értékelésére nemzetközi ajánlások állnak rendelkezésre, valamint a LUS módszertana és nómenklatúrája széles körben elfogadott (1). Ezenkívül a transzthoracalis LUS prediktív értéket mutatott a posztoperatív pulmonalis szövődmények tekintetében nem szívsebészetben (2).

A közelmúltban a transz nyelőcső tüdő ultrahangját (TELUS) írták le (3).

A felnőtt szívsebészeti betegek különösen ki vannak téve a perioperatív légúti szövődmények kockázatának, beleértve a tüdőödémát, az akut légzési distressz szindrómát (ARDS), az elhúzódó lélegeztetést és a non-invazív lélegeztetést (NIV), a tracheotomiát és a tüdőfertőzést (4). Ezek a szövődmények felelősek a perioperatív esetek halálozási arányának jelentős részéért. Ezeknek a szövődményeknek az alacsony légzési térfogattal és nyitott tüdőstratégiával történő megelőzése nem tudta jelentősen csökkenteni a posztoperatív légzési események (PORE) előfordulását (5).

A TELUS képalkotás romlása következik be a CPB után, összehasonlítva a CPB előtti képalkotással. Ezek a megfigyelések összhangban vannak a CPB alatti extra vaszkuláris tüdővíz mennyiségének növekedésével, valamint a CPB specifikus hatásaival a tüdőerekre (6).

Elsődleges hipotézisünk az, hogy a CPB változásokat indukált a TELUS képalkotó pontszámban. Másodlagos hipotézisünk az, hogy a módosítások nagysága a posztoperatív légzési eseményekhez (PORE) és a posztoperatív szövődményekhez kapcsolódik. A TELUS-módosítások prediktív értékkel bírhatnak a posztoperatív PORE esetében, és így segíthetnek a PORE kockázatának kitett betegek megkülönböztetésében.

1. célkitűzés – Elsődleges cél:

1 - 1 A TELUS képalkotásban a pre CPB és a CPB utáni értékelés közötti változások előfordulásának és súlyosságának leírása.

1. - 2 A poszt CPB TELUS leletek és a PORE előfordulása a kórházi tartózkodás során. Az elsődleges végpont a hosszan tartó NIV (> 12 óra) és/vagy a mechanikus lélegeztetéshez (MV) való visszatérés az első sikeres extubálás és/vagy az intenzív osztály első sikeres elengedése utáni visszavétele. A másodlagos végpontok a következők: teljes MV időtartam, teljes ICU LOS, teljes kórházi veszteség, tracheotómia szükségessége, bármilyen okból bekövetkező halál.
2. - Másodlagos célok

2 - 1 pre/post CPB A TELUS képalkotást egy második vizsgáló fogja értékelni, ami lehetővé teszi számunkra, hogy először számítsuk ki a TELUS képalkotás pre/post CPB megfigyelők közötti variabilitását felnőtt szívsebészetben. A megfigyelőn belüli változékonyságot is értékeljük.

2 - 2 Mivel a standard transthoracalis LUS-t minden CS-betegnél elvégzik az intenzív osztályon, posztoperatívan, a felvételi LUS és a CPB utáni TELUS pontszámok viszonya az első PaO2 / belélegzett oxigén frakcióval (FiO2) (P /F) aránya az intenzív osztályra történő felvételkor.

Módszerek Ez egy egyközpontú, nem beavatkozásos, megfigyeléses és prospektív vizsgálat.

A vizsgálatot a Clinical trials.gov oldalon regisztrálják. A vizsgálat a STROBE irányelvei szerint történik.

Minden beteget szóban tájékoztatnak a kötelező anesztézia előtti interjú során, amelyet általában a műtét előtti napon végeznek. A műtét előtt minden betegnek írásos tájékoztatót adnak át, amelyet iktatnak. A betegeket a CPB előtti TEE vizsgálat kezdetén bevonják.

1. - Érzéstelenítés Röviden, két standard anesztézia protokollt alkalmaznak az intézményben. Az érzéstelenítés vagy teljes intravénás érzéstelenítéssel (TIVA) (propofol és remifentanil folyamatos infúziója titrálással, hogy a bispektrális index (BIS) értéke 50 és 60 között maradjon) vagy inhalációs érzéstelenítés (remifentanil infúzió és folyamatos szevoflurán inhaláció, beleértve a CPB alatt is) tartható fenn. A teljes izomlazítást standard dózisú atrakurium vagy cisatrakurium alkalmazásával érjük el. A tüdőt alacsony, 6 ml.kg-1 (IBW) légzési térfogattal szellőztetik. Minden betegbe standard artériás és centrális vénás katéter kerül behelyezésre. A hemodinamikai monitorozás Flotrac érzékelővel és EV1000 monitorral (EDWARDS Life Science - Irvine - USA) történik. A CPB alatt 5 H2O cm folyamatos légúti nyomást kell fenntartani. A bőrzárás után a betegeket az intenzív osztályra szállítják, és az érzéstelenítő infúziókat 2 óra elteltével leállítják, ha az extubációs kritériumok teljesülnek: vérzés < 200 ml, normál EKG-felvétel, normál gázcsere, hemodinamikai stabilitás alacsony dózisú vazopresszív támogatással (norepinefrin) vagy anélkül < 100 µg.kg-1.h-1 IV).
2. - A CPB A CPB-t az intézményi ellátási szabvány és a nemzetközi irányelvek szerint kell végrehajtani (7) A CPB-áramlást centrifugálszivattyúval végzik cavalis és aorta kanuláció után. Egyes esetekben femorális vagy bikavális kanülációt kell alkalmazni. A teljes antikoagulációt frakcionálatlan heparinnal végezzük, POC monitorozás mellett (cél aktivált alvadási idő (ACT): 480 mp) az irányelveknek megfelelően. Minimum 2,5 l/perc CPB áramlás marad fenn. A cardioplegiát antegrád és/vagy retrográd normoterm cardioplegiával hajtják végre a műtét típusától függően. Az eljárás végén a CPB kör visszamaradó térfogatának centrifugálása megtörténik, és újra át kell juttatni a pácienshez.
3. - TEE Az átfogó TEE-t érzéstelenített betegeknél a bőrmetszés előtt (preCPB) és a mellkaszárás után (CPB után) hajtják végre egy GE Vivid S7 ultrahangrendszerrel (GE Healthcare, Chicago IL, USA). A TEE vizsgálatot szabványos eljárásunk szerint, jelentéssel és archiválással végezzük. A CPB előtti és utáni LV funkcióindexek (LVEF, E hullám, A hullám sebességek, E' és S'Lat sebességek, a mitrális regurgitáció (MR) mennyiségi meghatározása, ha van).

4. - TELUS Ugyanazt a képalkotó rendszert használva, a TELUS-t a CPB előtt és után hajtják végre a korábbi szerzők által leírt módszer szerint (3). Sagittális (90°-os) középső nyelőcső nézet és a szonda elforgatása lehetővé teszi az elülső (60°-os forgás), oldalsó (90°-os forgatás) és hátsó (120°-os elforgatás) zónák jobb tüdőben történő lekérdezését, valamint a bal tüdő lekérdezését az elülső ( 300°-os elforgatás, oldalsó (270°-os elforgatás) és hátsó (240°-os elforgatás) zónák. Minden zónára a szabványos definíciók szerint kerül meghatározásra egy TELUS-pontszám: TELUS 0: A vonalak jelenléte, TELUS 1: kevesebb, mint 3 B vonal, TELUS 2: több mint 3 B vonal vagy összefolyó B vonal, TELUS 3: subpleurális kondenzáció . Ezenkívül az azonnali leleteket (pleurális folyadékgyülem, alveolaris konszolidáció, pneumothorax) rögzítik.

   Így a tüdőnkénti maximális LUS-pontszám 9, a páciensenkénti maximális LUS-pontszám pedig 18 lesz.

5. - LUS Az intenzív osztályra érkezés után azonnal transzthoracalis LUS vizsgálatra kerül sor (standard rutin gyakorlat). Minden tüdő esetében az elülső, oldalsó és hátsó zónát lekérdezik. Minden zónára egy LUS pontszám kerül meghatározásra a szabványos definíciók szerint: LUS 0 : A vonalak jelenléte, LUS 1 : kevesebb, mint 3 B vonal , LUS 2 : több mint 3 B vonal vagy összefüggő B vonal, LUS 3 : subpleurális kondenzáció . Ezenkívül az azonnali leleteket (pleurális folyadékgyülem, alveolaris konszolidáció, pneumothorax) rögzítik.

   Így a tüdőnkénti maximális LUS-pontszám 9, a páciensenkénti maximális LUS-pontszám pedig 18 lesz.

6. - Biológiai adatok

   Az artériás vérgázt rutinszerűen, szokásos gyakorlatként veszik:

   a - Érzéstelenítés után és bőrmetszés előtt b - Közvetlenül a CPB teljes áramlása után c - 20 - 25 percenként CPB alatt d -5 - 10 perccel protamin injekció beadása után. e - 15 perccel az intenzív osztályra érkezés után

   A, d és e vérgázok eredményeit rögzítik, és kiszámítják a P/F arányt.

   A troponint mérik (ROCHE Diagnostics, Basel, Svájc) minden betegnél H24-kor, az intézmény szokásos gyakorlataként.

7. - Rögzített adatok

   Minden adat egy anonim adatbázisban (EXCEL munkalap) kerül rögzítésre. A rögzített adatok a következők lesznek:

   • Kórházi dosszié száma, kezdőbetűi, demográfiai és eljárási adatok, társbetegségek, gyógyszerek, kiindulási hematokrit és kreatinin szint
   • CPB előtti TELUS adatok és pontszám, TEE adatok, P/F, MAP, SAP, DAP, pulzusszám, O2 artériás telítettség
   • CPB utáni TELUS adatok és pontszám, TEE adatok, P/F, MAP, SAP, DAP, pulzusszám, O2 artériás telítettség, teljes IV folyadékegyensúly a CPB alatt.
   • LUS adatok és pontszám, P/F az intenzív osztályra érkezés után
   • Műtét utáni légzési események (PORE): extubációig eltelt idő (óra), teljes NIV-en töltött idő (óra), gépi lélegeztetéshez való visszatérés (intubáció), teljes lélegeztetési idő (óra), tracheotomia és időtartama (óra), tartózkodás időtartama (LOS) intenzív osztályon (óra), pneumothorax a mellkasi tubusok eltávolítása után, pleurális folyadékgyülem, tüdőgyulladás (≥ 2 kritérium, beleértve a lázat> 38,5 ° C vagy T < 36 ° C, leukocitózis> 109/L, gennyes légcsőváladék és megjelenése ill. infiltrátum fennmaradása a CXR-n), atelektázia, tüdőembólia, NO inhaláció és teljes időtartam (órában), ARDS (berlini definíció), mellkasi sebfertőzés, kórházi LOS (nap)
   • Egyéb kórházi szövődmények: szív ischaemia, pangásos szívelégtelenség, kamrai ritmuszavar, újonnan fellépő pitvarfibrilláció (NOAF), akut veseelégtelenség (AKI), vesepótló terápia (RRT) és teljes időtartama (órában), agyi ischaemia, szepszis a tüdőn kívüli eredetű, vérátömlesztés (egységszám), intenzív osztályos visszafogadás, bármilyen okból bekövetkezett halál.
8. - Statisztikai elemzés Mivel nincs olyan korábbi tanulmány, amely megfigyelte volna a TELUS-t a CPB során CS-ben, a mintanagyság kiszámítása nem végezhető el, mivel az átlagpontszám és a szórás nem ismert. Minden olyan beteget bevonunk, akinél négy hónapon keresztül teljes TELUS és LUS vizsgálatot végeztek.

A megfigyelők közötti variabilitást a Bland Altman-módszer (8), a Lin-teszt (9) és a súlyozott kappa-teszt (10) segítségével értékeljük.

A minőségi változókat abszolút értékben és százalékban fejezzük ki. A mennyiségi változókat átlagban és szórásban (SD) vagy mediánban és interkvartilis tartományban fejezzük ki, az adateloszlás normalitásától függően.

Átfogó leíró statisztikák. Összehasonlítjuk a CPB előtti és utáni TELUS-felvételeket a demográfiai, eljárási és biológiai adatok tekintetében.

Két csoport kerül meghatározásra a PostCPB TELUS Score értéke szerint. Csoportosítsa a HITELUS-t a 12 vagy magasabb TELUS-pontszámú betegekkel. Csoportosítsa a LOTELUS-t a 12 alatti TELUS-pontszámú betegekkel. A két csoportot összehasonlítják az elsődleges és másodlagos kimenetelek előfordulási gyakorisága, valamint az összes társbetegség és eljárási változó tekintetében.

A CPB TELUS és az ICU LUS utáni demográfiai, eljárási és biológiai adatok összehasonlítása történik majd.

A PORE összetett pontszáma készül. A PORE előfordulásához kapcsolódó TELUS / LUS változók meghatározásához többváltozós logisztikus regressziót kell végrehajtani.

A TELUS / LUS pontszámok prediktív teljesítményének meghatározásához az RE előfordulása esetén ROC-görbék jönnek létre a görbe alatti terület (AUC) kiszámításával konfidenciaintervallumokkal, Se, Sp, pozitív és negatív prediktív értékekkel (PPV és NPV), Youden index értékekkel. .