TELUS у пациентов кардиохирургии. Влияние искусственного кровообращения и отношение к послеоперационным событиям (PORE). (TELUSPORE)

Оценка трансэзофагеального УЗИ легких (TELUS) у пациентов с кардиохирургией (CS).

Эффект искусственного кровообращения и взаимосвязь между изменениями по шкале TELUS и послеоперационными респираторными событиями (PORE).

Имеются международные рекомендации по оценке LUS, а методология и номенклатура LUS широко распространены (1). Кроме того, трансторакальная LUS продемонстрировала прогностическую ценность послеоперационных легочных осложнений при внесердечной хирургии (2).

Совсем недавно было описано чреспищеводное ультразвуковое исследование легких (TELUS) (3).

Взрослые кардиохирургические пациенты подвергаются особому риску периоперационных респираторных осложнений, включая отек легких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), длительную вентиляцию легких и неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), трахеотомию и легочную инфекцию (4). Эти осложнения являются причиной значительной части периоперационной летальности. Профилактика этих осложнений с помощью низкого дыхательного объема и стратегии открытого легкого не привела к значительному снижению частоты послеоперационных респираторных осложнений (PORE) (5).

Наблюдается ухудшение визуализации TELUS после ИК по сравнению с визуализацией до ИК. Эти наблюдения согласуются с увеличением количества внесосудистой воды в легких во время искусственного кровообращения, а также со специфическими эффектами искусственного кровообращения на сосуды легких (6).

Наша основная гипотеза заключается в том, что ИК вызывало изменения в оценке визуализации TELUS. Наша вторичная гипотеза заключается в том, что величина модификаций связана с послеоперационными респираторными событиями (PORE) и послеоперационными осложнениями. Модификации TELUS могут иметь прогностическое значение для послеоперационного PORE и, таким образом, могут помочь дифференцировать пациентов с риском PORE.

Цели 1 - Основная цель:

1 - 1 Описание частоты и серьезности изменений в изображениях TELUS между оценкой до и после ИК.

1. - 2 Описание связи результатов TELUS после искусственного кровообращения и возникновения PORE во время пребывания в больнице. Первичной конечной точкой будет сочетание длительной НИВЛ (> 12 часов) и/или возврата к механической вентиляции (МВ) после первой успешной экстубации и/или повторной госпитализации в ОИТ после первой успешной выписки из ОИТ. Вторичными конечными точками будут: общая продолжительность ИВЛ, общая продолжительность жизни в отделении интенсивной терапии, общая продолжительность жизни в больнице, потребность в трахеотомии, смерть от всех причин.
2. - Второстепенные цели

2 - 1 Визуализация TELUS до/после ИК будет оцениваться вторым исследователем, что позволит нам впервые рассчитать вариабельность изображений TELUS между наблюдателями до/после ИК в кардиохирургии у взрослых. Также будет оцениваться изменчивость внутри наблюдателя.

2 - 2 Поскольку стандартная трансторакальная УЗИ выполняется у всех пациентов с КС при поступлении в ОИТ после операции, соответствующее соотношение показателей УЗИ при поступлении и после ИК после ИК с первым PaO2 / фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2) (P /F) коэффициент, полученный при поступлении в ОРИТ.

Методы Это одноцентровое, неинтервенционное, обсервационное и проспективное исследование.

Исследование будет зарегистрировано на Clinical Trials.gov. Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями STROBE.

Все пациенты будут проинформированы устно во время обязательного интервью перед анестезией, обычно проводимого за день до операции. Письменный информационный документ будет предоставлен перед операцией каждому пациенту и сохранен. Пациенты будут включены в начало обследования TEE перед CPB.

1. - Кратко об анестезии. В учреждении используются два стандартных протокола анестезии. Анестезия будет поддерживаться либо с помощью тотальной внутривенной анестезии (TIVA) (непрерывная инфузия пропофола и ремифентанила с титрованием для поддержания значений биспектрального индекса (BIS) между 50 и 60), либо с помощью ингаляционной анестезии (инфузия ремифентанила и непрерывная ингаляция севофлюрана, в том числе во время ИК). Полная мышечная релаксация достигается при стандартных дозах атракурия или цисатракурия. Легкие будут вентилироваться с низким дыхательным объемом 6 мл/кг (ИМТ). Стандартная артериальная и центральная венозная катетеризация будет установлена ​​у всех пациентов. Мониторинг гемодинамики будет проводиться с помощью датчика Flotrac и монитора EV1000 (EDWARDS Life Science, Ирвин, США). Во время искусственного кровообращения будет поддерживаться постоянное давление в дыхательных путях на уровне 5 см H2O. После закрытия кожи пациенты будут переведены в отделение интенсивной терапии, а инфузия анестезии будет прекращена через 2 часа, если соблюдены критерии экстубации: кровотечение < 200 мл, нормальная запись ЭКГ, нормальный газообмен, гемодинамическая стабильность с или без вазопрессивной поддержки низкой дозы (норэпинефрин). < 100 мкг.кг-1.ч-1 IV).
2. - ИК ИК будет проводиться в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи и международными рекомендациями (7) ИК будет выполняться с использованием центробежного насоса после катетеризации полых вен и аорты. В некоторых случаях используется бедренная или бикавальная канюляция. Полная антикоагулянтная терапия будет проводиться нефракционированным гепарином с мониторингом POC (целевое время активации свертывания крови (ACT): 480 с) в соответствии с рекомендациями. Минимум 2,5 л/мин поток CPB будет поддерживаться. Кардиоплегию проводят антеградной и/или ретроградной нормотермической кардиоплегией в зависимости от типа операции. Центрифугирование остаточного объема контура искусственного кровообращения в конце процедуры будет выполнено и повторно перелито пациенту.
3. - TEE Комплексная TEE будет выполняться у пациентов под анестезией до разреза кожи (до искусственного кровообращения) и после закрытия грудной клетки (после искусственного кровообращения) с использованием ультразвуковой системы GE Vivid S7 (GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США). Обследование TEE будет проводиться в соответствии с нашей стандартной процедурой, отчетностью и архивированием. Показатели функции ЛЖ до и после ИК (фракция выброса левого желудочка, скорость зубца E, зубца A, скорость E' и S'Lat, количественная оценка митральной регургитации (MR), если она присутствует).

4. - TELUS Используя ту же систему визуализации, TELUS будет выполняться до и после искусственного кровообращения в соответствии с методом, описанным предыдущими авторами (3). Сагиттальный (90°) вид срединной части пищевода и вращение датчика позволяют исследовать переднюю (поворот на 60°), боковую (поворот на 90°) и заднюю (поворот на 120°) области правого легкого, а также исследовать переднюю (поворот на 120°) зону левого легкого. поворот на 300°), латеральную (поворот на 270°) и заднюю (поворот на 240°) зоны. Для каждой зоны будет определен балл TELUS в соответствии со стандартными определениями: TELUS 0: наличие линий A, TELUS 1: менее 3 линий B, TELUS 2: более 3 линий B или сливающихся линий B, TELUS 3: субплевральная конденсация . Кроме того, будут зарегистрированы непосредственные результаты (плевральный выпот, альвеолярная консолидация, пневмоторакс).

   Таким образом, максимальная оценка LUS на одно легкое будет равна 9, а максимальная оценка LUS на пациента - 18.

5. - НУЗИ. Трансторакальное ультразвуковое исследование проводится сразу после поступления в отделение интенсивной терапии (стандартная рутинная практика). Для каждого легкого будут опрошены передняя, ​​боковая и задняя зоны. Для каждой зоны оценка LUS будет определяться в соответствии со стандартными определениями: LUS 0: наличие A-линий, LUS 1: менее 3 B-линий, LUS 2: более 3 B-линий или сливающихся B-линий, LUS 3: субплевральная конденсация . Кроме того, будут зарегистрированы непосредственные результаты (плевральный выпот, альвеолярная консолидация, пневмоторакс).

   Таким образом, максимальная оценка LUS на одно легкое будет равна 9, а максимальная оценка LUS на пациента - 18.

6. - Биологические данные

   Стандартной практикой обычно является анализ газов артериальной крови:

   а - после анестезии и до разреза кожи б - сразу после получения полного потока ИК в - каждые 20 - 25 мин во время ИК г - через 5 - 10 мин после инъекции протамина. д - через 15 мин после поступления в ОРИТ

   Будут записаны результаты газов крови a, d и e, и будет рассчитано соотношение P/F.

   Тропонин будет измеряться (ROCHE Diagnostics, Базель, Швейцария) у всех пациентов в H24 в качестве стандартной практики учреждения.

7. - Записанные данные

   Все данные будут записаны в анонимную базу данных (рабочий лист EXCEL). Записанные данные будут:

   • Номер больничного дела, инициалы, демографические и процедурные данные, сопутствующие заболевания, лекарства, исходный уровень гематокрита и креатинина
   • Данные и оценка TELUS до CPB, данные TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, частота сердечных сокращений, артериальная сатурация O2
   • данные и оценка TELUS после CPB, данные TEE, P / F, MAP, SAP, DAP, частота сердечных сокращений, артериальная сатурация O2, общий баланс жидкости внутривенно во время CPB.
   • Данные и оценка LUS, P/F после прибытия в отделение интенсивной терапии
   • Послеоперационные респираторные события (PORE): время до экстубации (часы), общее время на НИВЛ (часы), возвращение на ИВЛ (интубация), общее время на ИВЛ (часы), трахеотомия и продолжительность (часы), продолжительность пребывания (LOS) в ОРИТ (часы), пневмоторакс после удаления плевральных дренажей, плевральный выпот, пневмония (≥ 2 критериев, включая лихорадку > 38,5 °С или Т < 36 °С, лейкоцитоз > 109/л, гнойные выделения из трахеи и появление или персистенция инфильтрата на рентгенограмме), ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии, ингаляция NO и общая продолжительность (часы), ОРДС (определение по Берлину), инфекция раны грудины, внутрибольничная ЛОС (дни)
   • Другие внутрибольничные осложнения: сердечная ишемия, застойная сердечная недостаточность, желудочковая аритмия, новое начало фибрилляции предсердий (НОФП), острая почечная недостаточность (ОПН), заместительная почечная терапия (ЗПТ) и общая продолжительность (часы), церебральная ишемия, сепсис от другого происхождения, кроме легких, переливание крови (количество единиц), повторная госпитализация в отделение интенсивной терапии, смерть от любой причины.
8. - Статистический анализ Поскольку ранее не проводилось исследований, в которых наблюдали бы TELUS во время искусственного кровообращения при КС, расчет размера выборки невозможен, поскольку неизвестны средний балл и стандартное отклонение. Будут включены все пациенты, прошедшие полное обследование TELUS и LUS в течение четырех месяцев.

Изменчивость между наблюдателями будет оцениваться с использованием метода Бланда-Альтмана (8), критерия Лина (9) и взвешенного каппа-критерия (10).

Качественные переменные будут выражены в виде абсолютного значения и процента. Количественные переменные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение (SD) или медиана и межквартильный размах в зависимости от нормальности распределения данных.

Полная описательная статистика. Будут проведены сравнения между записями TELUS до и после CPB для демографических, процедурных и биологических данных.

Две группы будут определены в соответствии со значением PostCPB TELUS Score. Группа HITELUS с пациентами с оценкой TELUS 12 и выше. Группа LOTELUS с пациентами с оценкой TELUS до 12. Две группы будут сравниваться по частоте первичных и вторичных исходов, а также по всем сопутствующим заболеваниям и процедурным переменным.

Будут проведены сравнения между записями TELUS после CPB и ICU LUS для демографических, процедурных и биологических данных.

Составная оценка PORE будет построена. Чтобы определить переменные TELUS / LUS, связанные с появлением PORE, будет выполнена многомерная логистическая регрессия.

Для определения прогностической эффективности показателей TELUS/LUS для возникновения RE кривые ROC будут созданы с расчетом площади под кривой (AUC) с доверительными интервалами, Se, Sp, положительными и отрицательными прогностическими значениями (PPV и NPV), значениями индекса Юдена. .