TELUS hos hjertekirurgiske pasienter. Effekt av CPB og forhold til postoperative hendelser (PORE)-hendelser. (TELUSPORE)

Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) score hos pasienter med hjertekirurgi (CS).

Effekt av CPB og forhold mellom endringer på TELUS-skår og postoperative respiratoriske hendelser (PORE).

Internasjonale anbefalinger for LUS-vurdering er tilgjengelige, og LUS-metodikken og nomenklaturen er allment akseptert (1). I tillegg viste transthorax LUS en prediktiv verdi for postoperativ lungekomplikasjon ved ikke-hjertekirurgi (2).

Mer nylig er transøsofageal lunge-ultralyd (TELUS) blitt beskrevet (3).

Voksne hjertekirurgiske pasienter har spesiell risiko for perioperative respiratoriske komplikasjoner inkludert lungeødem, akutt respiratorisk distresssyndrom (ARDS), forlenget ventilasjon og ikke-invasiv ventilasjon (NIV), trakeotomi og lungeinfeksjon (4). Disse komplikasjonene er ansvarlige for en betydelig del av den perioperative dødsraten. Forebygging av disse komplikasjonene ved å bruke lavt tidalvolum og en åpen lungestrategi har ikke klart å redusere forekomsten av postoperative respiratoriske hendelser (PORE) signifikant (5).

En forverring av TELUS-avbildningen oppstår etter at CPB sammenlignet med pre-CPB-avbildning er observert. Disse observasjonene stemmer overens med økningen av ekstra vaskulært lungevann under CPB sammen med spesifikke effekter av CPB på lungekar (6).

Vår primære hypotese er at CPB induserte endringer i TELUS-bilderesultatet. Vår sekundære hypotese er at omfanget av modifikasjoner er relatert til postoperative respiratoriske hendelser (PORE) og postoperative komplikasjoner. TELUS-modifikasjonene kan ha en prediktiv verdi for postoperativ PORE og kan dermed bidra til å diskriminere pasienter med risiko for PORE.

Mål 1 - Hovedmål:

1 - 1 Beskriver forekomsten og alvorlighetsgraden av endringene i TELUS-avbildning mellom pre-CPB- og post-CPB-vurderingen.

1. - 2 Beskriver sammenhengen mellom funnene etter CPB TELUS og forekomsten av PORE under sykehusopphold. Det primære endepunktet vil være en sammensetning av forlenget NIV (> 12 timer) og/eller retur til Mechanical Ventilation (MV) etter en første vellykket ekstubasjon og/eller ICU-reinnleggelse etter en første vellykket ICU-utskrivning. De sekundære endepunktene vil være: total MV-varighet, total ICU LOS, total sykehus-LOS, behov for trakeotomi, død av alle årsaker.
2. - Sekundære mål

2 - 1 pre/post CPB TELUS-avbildning vil bli vurdert av en andre undersøker som lar oss beregne for første gang pre/post CPB-inter-observatørvariabiliteten til TELUS-avbildning ved hjertekirurgi for voksne. Variabiliteten intraobservatør vil også bli vurdert.

2 - 2 Ettersom en standard transthorax LUS utføres hos alle CS-pasienter ved innleggelse på intensivavdelingen postoperativt, er den respektive relasjonen mellom innleggelses-LUS og post-CPB TELUS-skåre med den første PaO2 / fraksjon av inspirert oksygen (FiO2) (P /F) forhold oppnådd ved innleggelse på intensivavdelingen.

Metoder Dette er en enkeltsenter, ikke-intervensjonell, observasjons- og prospektiv studie.

Studien vil bli registrert på Clinical trials.gov. Studien vil bli utført i henhold til STROBE-retningslinjene.

Alle pasienter vil bli informert muntlig under det obligatoriske pre-anestesiintervjuet som vanligvis utføres dagen før operasjonen. Et skriftlig informasjonsdokument vil bli gitt preoperativt til hver pasient og arkivert. Pasienter vil bli inkludert ved starten av pre-CPB TEE-undersøkelsen.

1. - Anestesi Kort fortalt, to standard anestesiprotokoller er i bruk i institusjonen. Anestesi vil opprettholdes enten med total intravenøs anestesi (TIVA) (kontinuerlig infusjon av propofol og remifentanil med titrering for å holde Bispectral index (BIS) verdier mellom 50 og 60) eller inhalasjonsanestesi (remifentanil infusjon og kontinuerlig sevofluran inhalasjon inkludert under CPB). Full muskelavslapping vil oppnås med standarddoser av atracurium eller cisatracurium. Lungene vil bli ventilert med et lavt tidevolum på 6 ml.kg-1 (IBW). Standard arteriell og sentral venekateterisering vil bli satt inn hos alle pasienter. Hemodynamisk overvåking vil bli utført med en Flotrac-sensor og EV1000-monitor (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Et kontinuerlig luftveistrykk på 5 cmH2O vil opprettholdes under CPB. Etter lukking av huden vil pasientene bli overført til intensivavdelingen og anestesiinfusjoner vil bli avbrutt etter 2 timer dersom ekstubasjonskriteriene er oppfylt: blødning < 200 ml, normal EKG-registrering, normal gassutveksling, hemodynamisk stabilitet med eller uten lavdose vasopressiv støtte (noradrenalin) < 100 ug.kg-1.t-1 IV).
2. - CPB CPB vil bli utført i henhold til institusjonell omsorgsstandard og internasjonale retningslinjer (7) CPB flow vil bli utført ved hjelp av en sentrifugalpumpe etter kaval og aorta kanulering. I noen tilfeller vil lår- eller bikaval kanulering bli brukt. Full antikoagulasjon vil bli utført med ufraksjonert heparin med POC-overvåking (target Activated clotting Time (ACT): 480 sek) i henhold til retningslinjer. Det skal opprettholdes minimum 2,5 l/min CPB-strøm. Kardioplegi vil bli utført ved antegrad og/eller retrograd normotermisk kardioplegi i henhold til type operasjon. Sentrifugering av gjenværende volum av CPB-kretsen ved slutten av prosedyren vil bli utført og re-transfundert til pasienten.
3. - TEE Comprehensive TEE vil bli utført hos bedøvede pasienter før hudsnitt (preCPB) og etter lukking av brystet (post CPB) ved bruk av et GE Vivid S7 ultralydsystem (GE Healthcare, Chicago IL, USA). TEE-undersøkelse vil bli utført i henhold til vår standardprosedyre, rapportering og arkivering. Før og etter CPB LV funksjonsindekser (LVEF, E-bølge, A-bølgehastigheter, E' og S'Lat-hastigheter, kvantifisering av Mitral Regurgitation (MR) hvis tilstede).

4. - TELUS Ved å bruke samme bildesystem vil TELUS utføres før og etter CPB i henhold til metoden beskrevet av tidligere forfattere (3). Sagittal (90°) mid-esophageal visning og rotasjon av sonden vil tillate høyre lungeavhør av fremre (60° rotasjon), laterale (90° rotasjon) og bakre (120° rotasjon) soner og venstre lunge avhør av fremre ( 300° rotasjon), lateral (270° rotasjon) og bakre (240° rotasjon) soner. For hver sone vil en TELUS-poengsum bli definert i henhold til standarddefinisjoner: TELUS 0: tilstedeværelse av A-linjer, TELUS 1: mindre enn 3 B-linjer, TELUS 2: mer enn 3 B-linjer eller sammenflytende B-linjer, TELUS 3: subpleural kondensasjon . I tillegg vil umiddelbare funn (pleural effusjon, alveolar konsolidering, Pneumothorax) bli registrert.

   Dermed vil den maksimale LUS-skåren per lunge være 9 og den maksimale LUS-skåren per pasient vil være 18.

5. - LUS En transthorax LUS-undersøkelse vil bli utført umiddelbart etter ankomst til ICU (standard rutinepraksis). For hver lunge vil den fremre, laterale og bakre sonen bli avhørt. For hver sone vil en LUS-poengsum bli definert i henhold til standarddefinisjoner: LUS 0: tilstedeværelse av A-linjer, LUS 1: mindre enn 3 B-linjer, LUS 2: mer enn 3 B-linjer eller sammenflytende B-linjer, LUS 3: sub pleural kondensasjon . I tillegg vil umiddelbare funn (pleural effusjon, alveolar konsolidering, Pneumothorax) bli registrert.

   Dermed vil den maksimale LUS-skåren per lunge være 9 og den maksimale LUS-skåren per pasient vil være 18.

6. - Biologiske data

   Arteriell blodgass tas rutinemessig som standard praksis:

   a - Etter anestesi og før hudsnitt b -Umiddelbart etter oppnåelse av CPB full flow c - Hvert 20. - 25. min under CPB d -5 - 10 min etter protamininjeksjon. e - 15 min etter ankomst på intensivavdelingen

   a, d og e blodgassresultater vil bli registrert og P/F-forhold vil bli beregnet.

   Troponin vil bli målt (ROCHE Diagnostics, Basel, Sveits) hos alle pasienter ved H24 som standard institusjon.

7. - Registrerte data

   Alle data vil bli registrert i en anonym database (EXCEL-arbeidsark). De registrerte dataene vil være:

   • Sykehusfilnummer, initialer, demografiske og prosedyredata, komorbiditeter, medisiner, baseline hematokrit og kreatininnivå
   • Pre CPB TELUS-data og poengsum, TEE-data, P/F, MAP, SAP, DAP, hjertefrekvens, O2 arteriell metning
   • post CPB TELUS data og poengsum, TEE data, P/F, MAP, SAP, DAP, hjertefrekvens, O2 arteriell metning, total IV væskebalanse under CPB.
   • LUS-data og poengsum, P/F etter ankomst til intensivavdelingen
   • Postoperative respirasjonshendelser (PORE): tid til ekstubasjon (timer), total tid på NIV (timer), retur til mekanisk ventilasjon (intubasjon), total tid på ventilasjon (timer), trakeotomi og varighet (timer), liggetid (LOS) på intensivavdelingen (timer), pneumothorax etter fjerning av brystrør, pleural effusjon, lungebetennelse (≥ 2 kriterier inkludert feber> 38,5 ° C eller T <36 ° C, leukocytose> 109/ L , purulente luftrørsekresjoner og utseende eller persistens av et infiltrat på CXR), atelektase, lungeemboli, NO-inhalering og total varighet (timer), ARDS (Berlin-definisjon), sternale sårinfeksjon, LOS på sykehus (dager)
   • Andre komplikasjoner på sykehus : hjerteiskemi, kongestiv hjertesvikt, ventrikkeldysrytmi, nyoppstått atrieflimmer (NOAF), akutt nyresvikt (AKI), nyreerstatningsbehandling (RRT) og total varighet (timer), cerebral iskemi, sepsis fra annen opprinnelse enn lungene, blodoverføring (antall enheter), ICU Gjeninnleggelse, død av alle årsaker.
8. - Statistisk analyse Ettersom det ikke er noen tidligere studie som har observert TELUS under CPB i CS, kan ikke prøvestørrelsesberegning gjøres fordi gjennomsnittsskår og standardavvik ikke er kjent. Alle pasienter med komplette TELUS- og LUS-undersøkelser i løpet av en fire måneders periode vil bli inkludert.

Inter-observatørvariabilitet vil bli vurdert ved hjelp av Bland Altman-metoden (8), Lin-test (9) og vektet kappa-test (10).

Kvalitative variabler vil bli uttrykt som en absolutt verdi og prosent. Kvantitative variabler vil bli uttrykt som et gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interkvartilt område avhengig av normaliteten til datafordelingen.

Omfattende beskrivende statistikk. Sammenligninger vil bli gjort mellom før og etter CPB TELUS-opptakene for demografiske, prosedyremessige og biologiske data.

To grupper vil bli definert i henhold til verdien av PostCPB TELUS-poengsummen. Grupper HITELUS med pasientene med TELUS-score på 12 eller høyere. Grupper LOTELUS med pasientene med TELUS-score under 12. De to gruppene vil bli sammenlignet for forekomst av primær- og sekundærutfall og for alle komorbiditeter og prosedyrevariabler.

Sammenligninger vil bli gjort mellom post CPB TELUS og ICU LUS-opptakene for demografiske, prosedyremessige og biologiske data.

En sammensatt poengsum av PORE vil bli bygget. For å bestemme TELUS / LUS-variabler assosiert med PORE-forekomst, vil multivariat logistisk regresjon bli utført.

For å bestemme den prediktive ytelsen til TELUS / LUS-score for RE-forekomst vil ROC-kurver bli generert med beregning av Area Under the Curve (AUC) med konfidensintervaller, Se, Sp, positive og negative prediktive verdier (PPV og NPV), Youden-indeksverdier .