심장 수술 환자의 TELUS. CPB의 효과 및 수술 후 사건(PORE)사건과의 관계. (TELUSPORE)

심장 수술(CS) 환자의 Trans Esophageal Lung Ultrasound(TELUS) 점수.

CPB의 영향 및 TELUS 점수 변화와 수술 후 호흡 사건(PORE) 사이의 관계.

LUS 평가에 대한 국제 권장 사항은 물론 LUS 방법론과 명명법이 널리 받아들여지고 있습니다(1). 또한 경흉부 LUS는 비심장 수술에서 수술 후 폐 합병증에 대한 예측 가치를 입증했습니다(2).

보다 최근에는 Trans Esophageal Lung Ultrasound(TELUS)가 기술되었습니다(3).

성인 심장 수술 환자는 폐부종, 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 장기간 환기 및 비침습적 환기(NIV), 기관절개술 및 폐 감염을 포함한 수술 전후 호흡기 합병증의 특별한 위험이 있습니다(4). 이러한 합병증은 수술 전후 치명률의 상당 부분을 차지합니다. 낮은 일회 호흡량과 폐 개방 전략을 사용하여 이러한 합병증을 예방하는 것은 수술 후 호흡 사건(PORE)의 발생률을 크게 줄이는 데 실패했습니다(5).

CPB 이전 영상과 비교할 때 CPB 이후에 TELUS 영상의 악화가 관찰되었습니다. 이러한 관찰은 폐 혈관에 대한 CPB의 특정 효과와 함께 CPB 동안 여분의 혈관 폐수 증가와 일치합니다(6).

우리의 주요 가설은 CPB가 TELUS 영상 점수의 변화를 유발했다는 것입니다. 우리의 두 번째 가설은 변형의 크기가 수술 후 호흡 사건(PORE) 및 수술 후 합병증과 관련이 있다는 것입니다. TELUS 수정은 수술 후 PORE에 대한 예측 값을 가질 수 있으므로 PORE 위험이 있는 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

목표 1 - 기본 목표:

1 - 1 CPB 전 평가와 CPB 평가 후 TELUS 영상의 변화 발생률과 심각도를 설명합니다.

1. - 2 Post CPB TELUS 소견과 입원 중 PORE 발생과의 관계를 기술함. 1차 종점은 연장된 NIV(> 12시간) 및/또는 첫 번째 성공적인 발관 후 기계 환기(MV)로의 복귀 및/또는 첫 번째 성공적인 ICU 퇴원 후 ICU 재입원의 복합입니다. 2차 종점은 총 MV 기간, 총 ICU LOS, 총 병원 LOS, 기관절개술의 필요성, 모든 원인으로 인한 사망입니다.
2. - 보조 목표

2 - 1 CPB 전/후 TELUS 영상은 성인 심장 수술에서 TELUS 영상의 전/후 CPB 관찰자 간 가변성을 처음으로 계산할 수 있도록 두 번째 검사관이 평가할 것입니다. 내부 관찰자 변동성도 평가됩니다.

2 - 2 표준 경흉부 LUS는 수술 후 ICU에 입원할 때 모든 CS 환자에서 수행되므로, 입원 LUS 및 CPB 후 TELUS 점수와 첫 번째 PaO2/흡기 산소 분율(FiO2)의 각각의 관계(P /F) ICU 입원 시 얻은 비율.

방법 이것은 단일 센터, 비간섭, 관찰 및 전향적 연구입니다.

연구는 Clinical trial.gov에 등록됩니다. 연구는 STROBE 지침에 따라 수행됩니다.

모든 환자는 일반적으로 수술 전날 수행되는 필수 마취 전 면담 중에 구두로 알립니다. 서면 정보 문서는 수술 전 각 환자에게 제공되고 보관됩니다. 환자는 사전 CPB TEE 검사 시작 시 포함됩니다.

1. - 마취 간단히 말해, 기관에서는 두 가지 표준 마취 프로토콜을 사용하고 있습니다. 마취는 전체 정맥 마취(TIVA)(양분광 지수(BIS) 값을 50에서 60 사이로 유지하기 위한 적정과 함께 프로포폴 및 레미펜타닐의 연속 주입) 또는 흡입 마취(CPB 동안을 포함하여 레미펜타닐 주입 및 연속 세보플루란 흡입)로 유지됩니다. 완전한 근육 이완은 atracurium 또는 cisatracurium의 표준 용량으로 얻을 수 있습니다. 폐는 6ml.kg-1(IBW)의 낮은 일회 호흡량으로 환기됩니다. 모든 환자에게 표준 동맥 및 중심 정맥 카테터삽입술을 삽입합니다. 혈류역학 모니터링은 Flotrac 센서 및 EV1000 모니터(EDWARDS Life Science - Irvine - USA)로 수행됩니다. CPB 동안 5cmH2O의 지속적인 기도압이 유지됩니다. 피부 봉합 후, 환자는 ICU로 이송되고 발관 기준이 충족되면 2시간 후 마취 주입이 중단됩니다: 출혈 < 200 ml, 정상 ECG 기록, 정상 가스 교환, 저용량 혈관 수축 지원(노르에피네프린 지원 여부) < 100µg.kg-1.h-1 IV).
2. - CPB CPB는 제도적 치료 표준 및 국제 지침에 따라 수행됩니다. (7) CPB 흐름은 대동맥 및 대동맥 캐널레이션 후 원심 펌프를 사용하여 수행됩니다. 어떤 경우에는 대퇴골 또는 이정맥 캐뉼레이션이 사용됩니다. 가이드라인에 따라 POC 모니터링(표적 활성 응고 시간(ACT): 480초)과 함께 미분획 헤파린으로 전체 항응고를 수행합니다. 최소 2.5l/min CPB 흐름이 유지됩니다. 심정지는 수술의 종류에 따라 전향성 및/또는 역행성 정상체온성 심정지로 시행하게 됩니다. 절차가 끝나면 CPB 회로의 잔여 부피를 원심 분리하여 환자에게 다시 수혈합니다.
3. - TEE Comprehensive TEE는 GE Vivid S7 초음파 시스템(GE Healthcare, Chicago IL, USA)을 사용하여 피부 절개 전(preCPB) 및 흉부 폐쇄 후(post CPB) 마취된 환자에서 수행됩니다. TEE 시험은 표준 절차, 보고 및 보관에 따라 수행됩니다. CPB 전 및 후 LV 기능 지수(LVEF, E파, A파 속도, E' 및 S'Lat 속도, 존재하는 경우 승모판 역류(MR)의 정량화).

4. - TELUS 동일한 이미징 시스템을 사용하여 TELUS는 이전 저자(3)가 설명한 방법에 따라 CPB 전후에 수행됩니다. 프로브의 시상(90°) 중간 식도 보기 및 회전을 통해 전방(60° 회전), 측면(90° 회전) 및 후방(120° 회전) 영역의 오른쪽 폐 심문과 전방의 왼쪽 폐 심문( 300° 회전), 측면(270° 회전) 및 후방(240° 회전) 영역. 각 영역에 대해 TELUS 점수는 표준 정의에 따라 정의됩니다. TELUS 0: A선 존재, TELUS 1: 3개 미만의 B선, TELUS 2: 3개 이상의 B선 또는 합류 B선, TELUS 3: 흉막하 응결 . 또한 즉각적인 소견(흉막 삼출, 폐포 경화, 기흉)이 기록됩니다.

   따라서 폐당 최대 LUS 점수는 9가 되고 환자당 최대 LUS 점수는 18이 됩니다.

5. - LU 경흉부 LUS 검사는 ICU에 도착한 직후 수행됩니다(표준 일상 진료). 각 폐에 대해 전방, 측면 및 후방 영역이 조사됩니다. 각 영역에 대해 LUS 점수는 표준 정의에 따라 정의됩니다. LUS 0: A선 존재, LUS 1: 3개 미만 B선, LUS 2: 3개 초과 B선 또는 합류 B선, LUS 3: 흉막하 결로 . 또한 즉각적인 소견(흉막 삼출, 폐포 경화, 기흉)이 기록됩니다.

   따라서 폐당 최대 LUS 점수는 9이고 환자당 최대 LUS 점수는 18입니다.

6. - 생물학적 데이터

   동맥혈 가스는 일상적으로 표준 검사로 채취됩니다.

   a - 마취 후 및 피부 절개 전 b - CPB 전체 흐름을 얻은 직후 c - CPB 동안 20 - 25분마다 d - 프로타민 주사 후 5 - 10분. e - ICU 도착 후 15분

   a,d 및 e 혈액 가스 결과가 기록되고 P/F 비율이 계산됩니다.

   트로포닌은 H24의 모든 환자에서 기관 표준 관행으로 측정됩니다(ROCHE Diagnostics, Basel, Switzerland).

7. - 기록된 데이터

   모든 데이터는 익명의 데이터베이스(EXCEL 워크시트)에 기록됩니다. 기록된 데이터는 다음과 같습니다.

   • 병원 파일 번호, 이니셜, 인구통계학적 및 절차적 데이터, 합병증, 약물, 기준선 헤마토크리트 및 크레아티닌 수치
   • Pre CPB TELUS 데이터 및 점수, TEE 데이터, P/F, MAP, SAP, DAP, 심박수, O2 동맥 포화도
   • CPB 이후 TELUS 데이터 및 점수, TEE 데이터, P/F, MAP, SAP, DAP, 심박수, O2 동맥 포화도, CPB 동안 총 IV 유체 균형.
   • ICU 도착 후 LUS 데이터 및 점수, P/F
   • 수술 후 호흡 사건(PORE): 발관까지의 시간(시간), NIV의 총 시간(시간), 기계적 환기(삽관)로의 복귀, 환기의 총 시간(시간), 기관 절개 및 기간(시간), 체류 기간 (LOS) in ICU (hours), 흉관 제거 후 기흉, 흉막 삼출, 폐렴 (열> 38.5 ° C 또는 T <36 ° C, 백혈구 증> 109 / L, 화농성 기관 분비물 및 외관을 포함하는 ≥ 2 기준 또는 CXR 침윤 지속), 무기폐, 폐색전증, NO 흡입 및 총 기간(시간), ARDS(베를린 정의), 흉골 상처 감염, 병원 내 LOS(일)
   • 기타 원내 합병증 : 심장 허혈, 울혈성 심부전, 심실 부정맥, 심방 세동의 새로운 발병(NOAF), 급성 신부전(AKI), 신대체 요법(RRT) 및 총 지속 시간(시간), 뇌 허혈, 다음으로부터의 패혈증 폐 이외의 원인, 수혈(단위 수), ICU 재입원, 모든 원인으로 인한 사망.
8. - 통계적 분석 CS에서 CPB 동안 TELUS를 관찰한 선행연구가 없기 때문에 평균점수와 표준편차를 알 수 없어 표본크기 계산을 할 수 없다. 4개월 동안 완전한 TELUS 및 LUS 검사를 받은 모든 환자가 포함됩니다.

관찰자 간 가변성은 Bland Altman 방법(8), Lin 테스트(9) 및 가중 카파 테스트(10)를 사용하여 평가됩니다.

질적 변수는 절대값과 백분율로 표시됩니다. 양적 변수는 데이터 분포의 정규성에 따라 평균 및 표준 편차(SD) 또는 중앙값 및 사분위수 범위로 표현됩니다.

포괄적인 기술 통계. 인구통계학적, 절차적 및 생물학적 데이터에 대한 CPB TELUS 이전 및 이후 기록을 비교합니다.

PostCPB TELUS 점수 값에 따라 두 그룹이 정의됩니다. TELUS 점수가 12 이상인 환자를 포함하는 그룹 HITELUS. 그룹 LOTELUS는 TELUS 점수가 12 미만인 환자를 포함합니다. 두 그룹은 1차 및 2차 결과의 발생률과 모든 동반 질환 및 절차적 변수에 대해 비교됩니다.

인구통계학적, 절차적 및 생물학적 데이터에 대한 CPB TELUS 이후 기록과 ICU LUS 기록 간에 비교가 이루어집니다.

PORE의 종합 점수가 구축됩니다. PORE 발생과 관련된 TELUS/LUS 변수를 결정하기 위해 다변량 로지스틱 회귀가 수행됩니다.

RE 발생에 대한 TELUS/LUS 점수의 예측 성능을 결정하기 위해 ROC 곡선은 신뢰 구간, Se, Sp, 양수 및 음수 예측 값(PPV 및 NPV), Youden 지수 값을 사용하여 AUC(Area Under the Curve)를 계산하여 생성됩니다. .