TELUS au service des patients en chirurgie cardiaque. Effet de la CPB et relation avec les événements postopératoires (PORE)Events. (TELUSPORE)

Score d'échographie pulmonaire transœsophagienne (TELUS) chez les patients en chirurgie cardiaque (CS).

Effet de la CEC et relation entre les modifications du score TELUS et les événements respiratoires postopératoires (PORE).

Des recommandations internationales pour l'évaluation LUS sont disponibles et la méthodologie et la nomenclature LUS sont largement acceptées (1). De plus, le LUS transthoracique a démontré une valeur prédictive de complication pulmonaire postopératoire en chirurgie non cardiaque (2).

Plus récemment, l'échographie pulmonaire transœsophagienne (TELUS) a été décrite (3).

Les patients adultes en chirurgie cardiaque sont particulièrement exposés aux complications respiratoires périopératoires, notamment l'œdème pulmonaire, le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la ventilation prolongée et la ventilation non invasive (VNI), la trachéotomie et l'infection pulmonaire (4). Ces complications sont responsables d'une part importante du taux de létalité périopératoire. La prévention de ces complications en utilisant un faible volume courant et une stratégie à poumon ouvert n'a pas réussi à réduire de manière significative l'incidence des événements respiratoires postopératoires (PORE) (5).

Une aggravation de l'imagerie TELUS se produit après CPB par rapport à l'imagerie pré CPB a été observée. Ces observations sont cohérentes avec l'augmentation de l'eau pulmonaire extravasculaire pendant la CEC ainsi que les effets spécifiques de la CEC sur les vaisseaux pulmonaires (6).

Notre hypothèse principale est que la CPB a induit des changements dans le score d'imagerie de TELUS. Notre hypothèse secondaire est que l'ampleur des modifications est liée aux événements respiratoires postopératoires (PORE) et aux complications postopératoires. Les modifications de TELUS pourraient avoir une valeur prédictive pour le PORE postopératoire et ainsi aider à discriminer les patients à risque de PORE.

Objectifs 1 - Objectif principal :

1 - 1 Décrire l'incidence et la gravité des changements dans l'imagerie de TELUS entre l'évaluation pré-PCB et l'évaluation post-PCB.

1. - 2 Décrire la relation entre les résultats post CPB TELUS et la survenue de PORE pendant le séjour à l'hôpital. Le critère d'évaluation principal sera un composite de VNI prolongée (> 12 heures) et/ou de retour à la ventilation mécanique (VM) après une première extubation réussie et/ou une réadmission en réanimation après une première sortie réussie en réanimation. Les critères de jugement secondaires seront : durée totale de la VM, durée totale de la durée de séjour en réanimation, durée totale de la durée de séjour à l'hôpital, nécessité d'une trachéotomie, décès toutes causes confondues.
2. - Objectifs secondaires

2 - 1 imagerie pré/post CPB TELUS sera évaluée par un second examinateur nous permettant de calculer pour la première fois la variabilité inter-observateur pré/post CPB de l'imagerie TELUS en chirurgie cardiaque adulte. La variabilité intra-observateur sera également évaluée.

2 - 2 Comme une LUS transthoracique standard est réalisée chez tous les patients CS à l'admission en USI en post-opératoire, la relation respective des scores LUS à l'admission et TELUS post-PCB avec la première PaO2 / fraction d'oxygène inspiré (FiO2) (P /F) ratio obtenu à l'admission en réanimation.

Méthodes Il s'agit d'une étude monocentrique, non interventionnelle, observationnelle et prospective.

L'étude sera enregistrée sur Clinical trial.gov. L'étude sera menée selon les directives STROBE.

Tous les patients seront informés oralement lors de l'entretien pré-anesthésique obligatoire généralement réalisé la veille de l'intervention. Un document d'information écrit sera remis en préopératoire à chaque patient et archivé. Les patients seront inclus au début de l'examen TEE pré-CPB.

1. - Anesthésie Brièvement, Deux protocoles standards d'anesthésie sont utilisés dans l'établissement. L'anesthésie sera maintenue soit avec une anesthésie intraveineuse totale (TIVA) (perfusion continue de propofol et de rémifentanil avec titration pour maintenir les valeurs de l'indice bispectral (BIS) entre 50 et 60) ou une anesthésie par inhalation (perfusion de rémifentanil et inhalation continue de sévoflurane y compris pendant la CPB). Une relaxation musculaire complète sera obtenue avec des doses standard d'atracurium ou de cisatracurium. Les poumons seront ventilés avec un faible volume courant de 6 ml.kg-1 (IBW). Un cathétérisme artériel et veineux central standard sera inséré chez tous les patients. Le suivi hémodynamique sera réalisé avec un capteur Flotrac et un moniteur EV1000 (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Une pression continue des voies respiratoires de 5 cmH2O sera maintenue pendant la CEC. Après fermeture cutanée, les patients seront transférés en réanimation et les perfusions d'anesthésie seront interrompues après 2 heures si les critères d'extubation sont remplis : saignement < 200 ml, enregistrement ECG normal, échange gazeux normal, stabilité hémodynamique avec ou sans support vasopresseur à faible dose (norépinéphrine < 100 µg.kg-1.h-1 IV).
2. - CPB La CPB sera effectuée conformément aux normes de soins institutionnelles et aux directives internationales (7) Le débit de la CPB sera effectué à l'aide d'une pompe centrifuge après canulation cave et aortique. Dans certains cas, une canulation fémorale ou bicavale sera utilisée. Une anticoagulation complète sera effectuée avec de l'héparine non fractionnée avec surveillance POC (temps de coagulation activé cible (ACT) : 480 secondes) conformément aux directives. Un débit CPB minimum de 2,5 l/min sera maintenu. La cardioplégie sera réalisée par cardioplégie normothermique antérograde et/ou rétrograde selon le type de chirurgie. Une centrifugation du volume résiduel du circuit CPB à la fin de la procédure sera effectuée et retransfusée au patient.
3. - TEE Une TEE complète sera réalisée chez des patients anesthésiés avant l'incision cutanée (preCPB) et après la fermeture du thorax (post CPB) à l'aide d'un système d'échographie GE Vivid S7 (GE Healthcare, Chicago IL, USA). L'examen TEE sera effectué conformément à notre procédure standard, de rapport et d'archivage. Indices de la fonction VG pré et post CPB (FEVG, vitesses des ondes E, des ondes A, vitesses E' et S'Lat, quantification de la régurgitation mitrale (MR) si présente).

4. - TELUS En utilisant le même système d'imagerie, TELUS sera effectué avant et après CPB selon la méthode décrite par les auteurs précédents (3). La vue sagittale (90°) mi-œsophagienne et la rotation de la sonde permettront l'interrogation du poumon droit des zones antérieure (rotation de 60°), latérale (rotation de 90°) et postérieure (rotation de 120°) et l'interrogation du poumon gauche de la zone antérieure ( rotation 300°), latérale (rotation 270°) et postérieure (rotation 240°). Pour chaque zone un score TELUS sera défini selon les définitions standards : TELUS 0 : présence de lignes A, TELUS 1 : moins de 3 lignes B, TELUS 2 : plus de 3 lignes B ou lignes B confluentes, TELUS 3 : condensation sous pleurale . De plus, les résultats immédiats (épanchement pleural, consolidation alvéolaire, pneumothorax) seront enregistrés.

   Ainsi, le score LUS maximum par poumon sera de 9 et le score LUS maximum par patient sera de 18.

5. - LUS Un examen LUS transthoracique sera effectué immédiatement après l'arrivée aux soins intensifs (pratique de routine standard). Pour chaque poumon, les zones antérieure, latérale et postérieure seront interrogées. Pour chaque zone un score LUS sera défini selon les définitions standards : LUS 0 : présence de lignes A, LUS 1 : moins de 3 lignes B, LUS 2 : plus de 3 lignes B ou lignes B confluentes, LUS 3 : condensation sous pleurale . De plus, les résultats immédiats (épanchement pleural, consolidation alvéolaire, pneumothorax) seront enregistrés.

   Ainsi, le score LUS maximum par poumon sera de 9 et le score LUS maximum par patient sera de 18.

6. - Données biologiques

   Les gaz du sang artériel sont systématiquement prélevés en pratique standard :

   a - Après l'anesthésie et avant l'incision cutanée b - Immédiatement après l'obtention du CPB à plein débit c - Toutes les 20 à 25 min pendant la CPB d -5 à 10 min après l'injection de protamine. e - 15 min après l'arrivée aux soins intensifs

   Les résultats des gaz sanguins a, d et e seront enregistrés et le rapport P/F sera calculé.

   La troponine sera mesurée (ROCHE Diagnostics, Bâle, Suisse) chez tous les patients à H24 en tant que pratique standard de l'établissement.

7. - Données enregistrées

   Toutes les données seront enregistrées dans une base de données anonyme (feuille de calcul EXCEL). Les données enregistrées seront :

   • Numéro de dossier hospitalier, initiales, données démographiques et procédurales, comorbidités, médicaments, taux d'hématocrite et de créatinine de base
   • Données et score pré CPB TELUS, données TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, fréquence cardiaque, saturation artérielle en O2
   • données et score post CPB TELUS, données TEE, P/F, MAP, SAP, DAP, fréquence cardiaque, saturation artérielle en O2, équilibre hydrique IV total pendant la CPB.
   • Données et score LUS, P/F après l'arrivée aux soins intensifs
   • Événements respiratoires post-opératoires (PORE) : délai d'extubation (heures), temps total sous VNI (heures), retour à la ventilation mécanique (intubation), temps total sous ventilation (heures), Trachéotomie et durée (heures), durée du séjour (LOS) en réanimation (heures), pneumothorax après ablation des drains thoraciques, épanchement pleural, pneumonie (≥ 2 critères dont fièvre > 38,5°C ou T <36°C, leucocytose > 109/L, sécrétions trachéales purulentes et l'apparition ou persistance d'un infiltrat sur la radiographie), atélectasie, embolie pulmonaire, inhalation de NO et durée totale (heures), SDRA (définition de Berlin), infection de la plaie sternale, durée de séjour hospitalière (jours)
   • Autres complications hospitalières : ischémie cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, troubles du rythme ventriculaire, nouvelle apparition de fibrillation auriculaire (NOAF), insuffisance rénale aiguë (IRA), thérapie de remplacement rénal (RRT) et durée totale (heures), ischémie cérébrale, septicémie autre origine que les poumons, transfusion sanguine (nombre d'unités), réadmission en unité de soins intensifs, décès toutes causes confondues.
8. - Analyse statistique Comme aucune étude antérieure n'a observé TELUS pendant la CPB en CS, le calcul de la taille de l'échantillon ne peut être effectué car le score moyen et l'écart type ne sont pas connus. Tous les patients ayant subi des examens TELUS et LUS complets au cours d'une période de quatre mois seront inclus.

La variabilité inter-observateur sera évaluée à l'aide de la méthode de Bland Altman (8), du test de Lin (9) et du test kappa pondéré (10).

Les variables qualitatives seront exprimées en valeur absolue et en pourcentage. Les variables quantitatives seront exprimées sous la forme d'une moyenne et d'un écart type (SD) ou d'une médiane et d'un intervalle interquartile en fonction de la normalité de la distribution des données.

Statistiques descriptives complètes. Des comparaisons seront faites entre les enregistrements pré et post CPB TELUS pour les données démographiques, procédurales et biologiques.

Deux groupes seront définis selon la valeur du score PostCPB TELUS. Groupez HITELUS avec les patients ayant un score TELUS de 12 ou plus. Regrouper LOTELUS avec les patients ayant un score TELUS inférieur à 12. Les deux groupes seront comparés pour l'incidence des résultats primaires et secondaires et pour toutes les comorbidités et variables procédurales.

Des comparaisons seront faites entre les enregistrements post CPB TELUS et ICU LUS pour les données démographiques, procédurales et biologiques.

Un score composite de PORE sera construit. Pour déterminer les variables TELUS / LUS associées à l'occurrence de PORE, une régression logistique multivariée sera effectuée.

Pour déterminer la performance prédictive des scores TELUS / LUS pour l'occurrence de RE, des courbes ROC seront générées avec le calcul de l'aire sous la courbe (AUC) avec des intervalles de confiance, Se, Sp, des valeurs prédictives positives et négatives (PPV et NPV), des valeurs d'indice de Youden .