TELUS hos hjertekirurgiske patienter. Effekt af CPB og relation til postoperative hændelser (PORE) hændelser. (TELUSPORE)

Trans Esophageal Lung Ultrasound (TELUS) score hos patienter med hjertekirurgi (CS).

Effekt af CPB og sammenhæng mellem ændringer på TELUS-score og postoperative respiratoriske hændelser (PORE).

Internationale anbefalinger for LUS-vurdering er tilgængelige, ligesom LUS-metoden og nomenklaturen er bredt accepteret (1). Derudover viste transthorax LUS en prædiktiv værdi for postoperativ pulmonal komplikation ved ikke-hjertekirurgi (2).

For nylig er trans esophageal lunge-ultralyd (TELUS) blevet beskrevet (3).

Voksne hjertekirurgiske patienter er i særlig risiko for perioperative respiratoriske komplikationer, herunder lungeødem, akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), forlænget ventilation og non-invasiv ventilation (NIV), trakeotomi og lungeinfektion (4). Disse komplikationer er ansvarlige for en væsentlig del af den perioperative dødsrate. Forebyggelse af disse komplikationer ved at bruge lavt tidalvolumen og en åben lungestrategi har ikke formået at reducere forekomsten af ​​postoperative respiratoriske hændelser (PORE) signifikant (5).

En forværring af TELUS-billeddannelsen opstår efter CPB sammenlignet med pre-CPB-billeddannelse er blevet observeret. Disse observationer er i overensstemmelse med stigningen af ​​ekstra vaskulært lungevand under CPB sammen med specifikke virkninger af CPB på lungekar (6).

Vores primære hypotese er, at CPB inducerede ændringer i TELUS billeddannelsesscore. Vores sekundære hypotese er, at størrelsen af ​​ændringer er relateret til postoperative respiratoriske hændelser (PORE) og postoperative komplikationer. TELUS-modifikationerne kunne have en prædiktiv værdi for postoperativ PORE og kan således bidrage til at skelne patienter med risiko for PORE.

Mål 1 - Primært mål:

1 - 1 Beskriver forekomsten og sværhedsgraden af ​​ændringerne i TELUS-billeddannelse mellem præ-CPB- og post-CPB-vurderingen.

1. - 2 Beskriver sammenhængen mellem post CPB TELUS fundene og forekomsten af ​​PORE under hospitalsophold. Det primære endepunkt vil være en sammensætning af forlænget NIV (> 12 timer) og/eller tilbagevenden til Mechanical Ventilation (MV) efter en første vellykket ekstubation og/eller ICU-genindlæggelse efter en første vellykket ICU-udskrivning. De sekundære endepunkter vil være: total MV-varighed, total ICU LOS, total hospitals-LOS, behov for trakeotomi, død af enhver årsag.
2. - Sekundære mål

2 - 1 præ/post CPB TELUS-billeddannelse vil blive vurderet af en anden eksaminator, som giver os mulighed for for første gang at beregne præ/post-CPB inter-observatør-variabiliteten af ​​TELUS-billeddannelse i hjertekirurgi for voksne. Intra observatør variabilitet vil også blive vurderet.

2 - 2 Da en standard transthorax LUS udføres hos alle CS-patienter ved indlæggelse på intensivafdelingen postoperativt, er den respektive relation mellem indlæggelses-LUS og post-CPB TELUS-scorer med den første PaO2/fraktion af indåndet oxygen (FiO2) (P /F) forhold opnået ved indlæggelse på intensivafdelingen.

Metoder Dette er et enkelt center, ikke-interventionel, observationel og prospektiv undersøgelse.

Undersøgelsen vil blive registreret på Clinical trials.gov. Undersøgelsen vil blive udført i henhold til STROBE-retningslinjerne.

Alle patienter vil blive informeret mundtligt under den obligatoriske præ-anæstesisamtale, der normalt udføres dagen før operationen. Et skriftligt informationsdokument vil blive givet præoperativt til hver patient og arkiveres. Patienter vil blive inkluderet i starten af ​​præ-CPB TEE-undersøgelsen.

1. - Anæstesi Kort fortalt er der to standard anæstesiprotokoller i brug i institutionen. Anæstesi vil blive opretholdt enten med total intravenøs anæstesi (TIVA) (kontinuerlig infusion af propofol og remifentanil med titrering for at holde det bispektrale indeks (BIS)-værdier mellem 50 og 60) eller inhalationsanæstesi (remifentanil-infusion og kontinuerlig sevofluran-inhalation, herunder under CPB). Fuld muskelafspænding opnås med standarddoser af atracurium eller cisatracurium. Lungerne vil blive ventileret med et lavt tidalvolumen på 6 ml.kg-1 (IBW). Standard arteriel og central venekateterisering vil blive indsat hos alle patienter. Hæmodynamisk overvågning vil blive udført med en Flotrac-sensor og EV1000-monitor (EDWARDS Life Science - Irvine - USA). Et kontinuerligt luftvejstryk på 5 cmH2O vil blive opretholdt under CPB. Efter hudlukning vil patienter blive overført til intensivafdelingen, og anæstesi-infusioner vil blive afbrudt efter 2 timer, hvis ekstubationskriterierne er opfyldt: blødning < 200 ml, normal EKG-registrering, normal gasudveksling, hæmodynamisk stabilitet med eller uden lavdosis vasopressiv støtte (noradrenalin) < 100 µg.kg-1.h-1 IV).
2. - CPB CPB vil blive udført i overensstemmelse med institutionel plejestandard og internationale retningslinjer (7) CPB flow vil blive udført ved hjælp af en centrifugalpumpe efter kavale- og aortakanulation. I nogle tilfælde vil der blive brugt lårbens- eller bikaval kanulation. Fuld antikoagulering vil blive udført med ufraktioneret heparin med POC-monitorering (target Activated clotting Time (ACT): 480 sek.) i henhold til retningslinjerne. Der opretholdes et minimum på 2,5 l/min CPB flow. Kardioplegi vil blive udført ved antegrad og/eller retrograd normotermisk kardioplegi alt efter operationstypen. Centrifugering af det resterende volumen af ​​CPB-kredsløbet ved afslutningen af ​​proceduren vil blive udført og gentransfunderet til patienten.
3. - TEE Comprehensive TEE vil blive udført hos bedøvede patienter før hudsnit (preCPB) og efter brystlukning (post CPB) ved hjælp af et GE Vivid S7 ultralydssystem (GE Healthcare, Chicago IL, USA). TEE-undersøgelse vil blive udført i henhold til vores standardprocedure, rapportering og arkivering. Før og efter CPB LV-funktionsindekser (LVEF, E-bølge, A-bølgehastigheder, E' og S'Lat-hastigheder, kvantificering af mitralregurgitation (MR), hvis til stede).

4. - TELUS Ved at bruge det samme billeddannelsessystem vil TELUS blive udført før og efter CPB i henhold til metoden beskrevet af tidligere forfattere (3). Sagittal (90°) mid-esophageal visning og rotation af sonden vil tillade højre lunge forespørgsel af den anteriore (60° rotation), laterale (90° rotation) og posterior (120° rotation) zoner og venstre lunge interrogation af den anteriore ( 300° rotation), laterale (270° rotation) og posteriore (240° rotation) zoner. For hver zone vil en TELUS-score blive defineret i henhold til standarddefinitioner: TELUS 0: tilstedeværelse af A-linjer, TELUS 1: mindre end 3 B-linjer, TELUS 2: mere end 3 B-linjer eller sammenflydende B-linjer, TELUS 3: subpleural kondensation . Derudover vil øjeblikkelige fund (pleural effusion, alveolær konsolidering, Pneumothorax) blive registreret.

   Således vil den maksimale LUS-score pr. lunge være 9, og den maksimale LUS-score pr. patient vil være 18.

5. - LUS En transthorax LUS-undersøgelse vil blive udført umiddelbart efter ankomst til ICU (standard rutinepraksis). For hver lunge vil den anteriore, laterale og posteriore zone blive forespurgt. For hver zone vil en LUS-score blive defineret i henhold til standarddefinitioner: LUS 0: tilstedeværelse af A-linjer, LUS 1: mindre end 3 B-linjer, LUS 2: mere end 3 B-linjer eller sammenflydende B-linjer, LUS 3: subpleural kondensation . Derudover vil øjeblikkelige fund (pleural effusion, alveolær konsolidering, Pneumothorax) blive registreret.

   Således vil den maksimale LUS-score pr. lunge være 9, og den maksimale LUS-score pr. patient vil være 18.

6. - Biologiske data

   Arteriel blodgas udtages rutinemæssigt som standardpraksis:

   a - Efter bedøvelse og før hudsnit b -Umiddelbart efter opnåelse af CPB fuld flow c - Hvert 20. - 25. min under CPB d -5 - 10 min efter protamininjektion. e - 15 min efter ankomst til intensivafdelingen

   a, d og e blodgasresultater vil blive registreret, og P/F-forhold vil blive beregnet.

   Troponin vil blive målt (ROCHE Diagnostics, Basel, Schweiz) hos alle patienter på H24 som standardpraksis på institution.

7. - Registrerede data

   Alle data vil blive registreret i en anonym database (EXCEL-arbejdsark). De registrerede data vil være:

   • Hospitalets filnummer, initialer, demografiske og proceduremæssige data, komorbiditeter, medicin, baseline hæmatokrit og kreatininniveau
   • Pre CPB TELUS data og score, TEE data, P/F, MAP, SAP, DAP, puls, O2 arteriel mætning
   • post CPB TELUS data og score, TEE data, P/F, MAP, SAP, DAP, puls, O2 arteriel mætning, total IV væskebalance under CPB.
   • LUS data og score, P/F efter ankomst til ICU
   • Postoperative respiratoriske hændelser (PORE): tid til ekstubation (timer), samlet tid på NIV (timer), tilbagevenden til mekanisk ventilation (intubation), samlet tid på ventilation (timer), trakeotomi og varighed (timer), opholdets længde (LOS) på intensivafdeling (timer), pneumothorax efter fjernelse af brystrør, pleural effusion, lungebetændelse (≥ 2 kriterier inklusive feber > 38,5 ° C eller T <36 ° C, leukocytose> 109/ L , purulent luftrørssekret og udseende eller persistens af et infiltrat på CXR), atelektase, lungeemboli, NO-inhalation og total varighed (timer), ARDS (Berlin definition), sternal sårinfektion, LOS på hospitalet (dage)
   • Andre komplikationer på hospitalet : hjerteiskæmi, kongestiv hjertesvigt, ventrikulær dysrytmi, nyopstået atrieflimren (NOAF), Akut nyresvigt (AKI), nyreudskiftningsbehandling (RRT) og total varighed (timer), cerebral iskæmi, sepsis fra anden oprindelse end lungerne, blodtransfusion (antal enheder), ICU Genindlæggelse, død af enhver årsag.
8. - Statistisk analyse Da der ikke er nogen tidligere undersøgelse, der har observeret TELUS under CPB i CS, kan stikprøvestørrelsesberegning ikke udføres, fordi gennemsnitsscore og standardafvigelse ikke er kendt. Alle patienter med komplette TELUS- og LUS-undersøgelser i løbet af en fire måneders periode vil blive inkluderet.

Inter-observatør variabilitet vil blive vurderet ved hjælp af Bland Altman metoden (8), Lin test (9) og vægtet kappa test (10).

Kvalitative variabler vil blive udtrykt som en absolut værdi og en procentdel. Kvantitative variable vil blive udtrykt som en middelværdi og standardafvigelse (SD) eller median og interkvartilområde afhængigt af normaliteten af ​​datafordelingen.

Omfattende beskrivende statistik. Der vil blive foretaget sammenligninger mellem før og efter CPB TELUS optagelser for demografiske, proceduremæssige og biologiske data.

To grupper vil blive defineret i henhold til værdien af ​​PostCPB TELUS Score. Gruppér HITELUS med patienter med TELUS-score på 12 eller højere. Gruppér LOTELUS med patienter med TELUS-score under 12. De to grupper vil blive sammenlignet for forekomsten af ​​de primære og sekundære udfald og for alle komorbiditeter og proceduremæssige variabler.

Der vil blive foretaget sammenligninger mellem post CPB TELUS og ICU LUS optagelserne for demografiske, proceduremæssige og biologiske data.

En sammensat score af PORE vil blive bygget. For at bestemme TELUS / LUS-variabler forbundet med PORE-forekomst, vil multivariat logistisk regression blive udført.

For at bestemme den prædiktive ydeevne af TELUS / LUS-scoringer for RE-forekomst vil ROC-kurver blive genereret med beregning af Area Under the Curve (AUC) med konfidensintervaller, Se, Sp, positive og negative prædiktive værdier (PPV og NPV), Youden-indeksværdier .