TELUS sydänkirurgiapotilailla. CPB:n vaikutus ja suhde postoperatiivisiin tapahtumiin (PORE). (TELUSPORE)

Transesophageal Lung Ultrasound (TELUS) -pisteet sydänkirurgiapotilailla (CS).

CPB:n vaikutus ja muutosten välinen suhde TELUS-pisteisiin ja postoperatiivisiin hengitystapahtumiin (PORE).

LUS-arviointia koskevia kansainvälisiä suosituksia on saatavilla, ja LUS-metodologia ja nimikkeistö ovat laajalti hyväksyttyjä (1). Lisäksi transthorakaalinen LUS osoitti ennustavan arvon leikkauksen jälkeiselle keuhkokomplikaatiolle ei-sydänkirurgiassa (2).

Viime aikoina on kuvattu transesophageal Lung Ultrasound (TELUS) -tutkimus (3).

Aikuisten sydänkirurgiapotilailla on erityinen riski saada perioperatiiviset hengityskomplikaatiot, mukaan lukien keuhkoödeema, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), pitkittynyt ventilaatio ja non-invasiivinen ventilaatio (NIV), trakeotomia ja keuhkoinfektio (4). Nämä komplikaatiot ovat vastuussa merkittävästä osasta perioperatiivisten tapausten kuolleisuutta. Näiden komplikaatioiden ehkäisy käyttämällä alhaista hengitystilavuutta ja avointa keuhkostrategiaa ei ole onnistunut vähentämään merkittävästi postoperatiivisten hengitystapahtumien (PORE) ilmaantuvuutta (5).

TELUS-kuvauksen heikkeneminen tapahtuu CPB:n jälkeen verrattuna CPB-kuvaukseen ennen CPB:tä. Nämä havainnot ovat sopusoinnussa CPB:n aikana lisääntyneen ekstravaskulaarisen keuhkoveden kanssa sekä CPB:n erityisten vaikutusten kanssa keuhkosuonissa (6).

Ensisijainen hypoteesimme on, että CPB aiheutti muutoksia TELUS-kuvantamispisteissä. Toissijainen hypoteesimme on, että muutosten suuruus liittyy postoperatiivisiin hengitystapahtumiin (PORE) ja postoperatiivisiin komplikaatioihin. TELUS-muokkauksilla voi olla ennakoivaa arvoa leikkauksen jälkeiselle PORElle, ja ne voivat siten auttaa erottamaan PORE-riskissä olevat potilaat.

Tavoitteet 1 - Ensisijainen tavoite:

1 - 1 Kuvaa TELUS-kuvauksen muutosten esiintyvyyttä ja vakavuutta pre-CPB- ja post-CPB-arvioinnin välillä.

1. - 2 Kuvataan CPB:n jälkeisen TELUS-löydösten ja PORE:n esiintymisen suhdetta sairaalahoidon aikana. Ensisijainen päätepiste on yhdistelmä pidennetystä NIV:stä (> 12 tuntia) ja/tai paluusta mekaaniseen ventilaatioon (MV) ensimmäisen onnistuneen ekstuboinnin ja/tai teho-osaston takaisinkäynnin jälkeen ensimmäisen onnistuneen teho-osaston purkamisen jälkeen. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat: MV:n kokonaiskesto, teho-osaston kokonaiskesto, sairaalan kokonaismenetys, trakeotomiatarve, kuolema kaikista syistä.
2. - Toissijaiset tavoitteet

2 - 1 ennen / post CPB:tä TELUS-kuvantamisen arvioi toinen tutkija, jonka avulla voimme laskea ensimmäistä kertaa aikuisten sydänkirurgian TELUS-kuvauksen tarkkailijoiden välisen vaihtelun ennen / post CPB:tä. Myös tarkkailijan sisäistä vaihtelua arvioidaan.

2 - 2 Koska tavallinen transthorakaalinen LUS suoritetaan kaikille CS-potilaille ottaessa teho-osastolle leikkauksen jälkeisenä aikana, vastaanoton LUS:n ja CPB:n jälkeisen TELUS-pisteiden vastaava suhde ensimmäiseen PaO2 / sisäänhengitetyn hapen fraktioon (FiO2) (P /F) suhde, joka saatiin teho-osastolle ottaessa.

Menetelmät Tämä on yksi keskus, ei-interventio, havainnollinen ja prospektiivinen tutkimus.

Tutkimus rekisteröidään osoitteessa Clinical trials.gov. Tutkimus suoritetaan STROBE-ohjeistuksen mukaisesti.

Kaikille potilaille tiedotetaan suullisesti pakollisen esianestesian haastattelussa, joka suoritetaan yleensä päivää ennen leikkausta. Jokaiselle potilaalle annetaan ennen leikkausta kirjallinen tiedote, joka arkistoidaan. Potilaat otetaan mukaan CPB:tä edeltävän TEE-tutkimuksen alussa.

1. - Anestesia Lyhyesti sanottuna laitoksessa on käytössä kaksi standardianestesiaprotokollaa. Anestesiaa ylläpidetään joko Total Intravenous Anestesialla (TIVA) (propofolin ja remifentaniilin jatkuva infuusio titrauksella, jotta bispektraaliindeksi (BIS) -arvot pysyvät välillä 50–60) tai inhalaatioanestesia (remifentaniili-infuusio ja jatkuva sevofluraaniinhalaatio myös CPB:n aikana). Täysi lihasrelaksaatio saavutetaan standardiannoksilla atrakuriumia tai sisatrakuriumia. Keuhkot tuuletetaan pienellä hengityksen tilavuudella 6 ml.kg-1 (IBW). Normaali valtimo- ja keskuslaskimokatetrointi asetetaan kaikille potilaille. Hemodynaaminen seuranta suoritetaan Flotrac-sensorilla ja EV1000-monitorilla (EDWARDS Life Science - Irvine, USA). CPB:n aikana ylläpidetään jatkuvaa 5 cmH2O:n hengitysteiden painetta. Ihon sulkemisen jälkeen potilaat siirretään teho-osastolle ja anestesia-infuusiot lopetetaan 2 tunnin kuluttua, jos ekstubaatiokriteerit täyttyvät: verenvuoto < 200 ml, normaali EKG-tallennus, normaali kaasunvaihto, hemodynaaminen stabiilius pienen annoksen vasopressiivisen tuen (norepinefriini) kanssa tai ilman sitä < 100 ug.kg-1.h-1 IV).
2. - CPB CPB suoritetaan laitoksen hoitostandardien ja kansainvälisten ohjeiden mukaisesti (7) CPB-virtaus suoritetaan keskipakopumpulla kavalin ja aortan kanulaation jälkeen. Joissakin tapauksissa käytetään reisiluun tai bikavaaliseen kanulointiin. Täysi antikoagulaatio suoritetaan fraktioimattomalla hepariinilla POC-valvonnalla (aktivoitu hyytymisaika (ACT): 480 s) ohjeiden mukaisesti. Vähintään 2,5 l/min CPB-virtaus ylläpidetään. Kardioplegia suoritetaan antegradisella ja/tai retrogradisella normotermisellä kardioplegialla leikkauksen tyypin mukaan. CPB-piirin jäännöstilavuus sentrifugoidaan toimenpiteen lopussa ja siirretään uudelleen potilaaseen.
3. - TEE Kattava TEE suoritetaan nukutetuille potilaille ennen ihon viiltoa (preCPB) ja rintakehän sulkemisen jälkeen (CPB:n jälkeen) käyttämällä GE Vivid S7 -ultraäänijärjestelmää (GE Healthcare, Chicago IL, USA). TEE-tutkimus tehdään vakiomenettelymme, raportoinnin ja arkistoinnin mukaan. CPB:tä edeltävät ja jälkeiset LV-funktioindeksit (LVEF, E-aalto, A-aallon nopeudet, E'- ja S'Lat-nopeudet, mitraalisen regurgitaation (MR) kvantifiointi, jos sellainen on).

4. - TELUS Käyttäen samaa kuvantamisjärjestelmää TELUS suoritetaan ennen CPB:tä ja sen jälkeen aikaisempien tekijöiden kuvaaman menetelmän mukaisesti (3). Sagitaalinen (90°) näkymä ruokatorven keskiosasta ja anturin kierto mahdollistavat oikean keuhkon etummaisen (60° kierto), lateraalisen (90° kierto) ja posteriorisen (120° kierto) alueen sekä vasemman keuhkon etummaisen ( 300° kierto), lateraaliset (270° kierto) ja taka (240° kierto) vyöhykkeet. Jokaiselle vyöhykkeelle määritetään TELUS-pisteet standardimääritelmien mukaisesti: TELUS 0 : A-linjojen esiintyminen, TELUS 1: vähemmän kuin 3 B-linjaa, TELUS 2: enemmän kuin 3 B-linjaa tai konfluentteja B-juovia, TELUS 3: subpleuraalinen kondensaatio . Lisäksi välittömät löydökset (keuhkopussin effuusio, alveolaarikonsolidaatio, pneumotoraksi) kirjataan.

   Näin ollen maksimi LUS-pistemäärä keuhkoja kohden on 9 ja maksimi LUS-pistemäärä potilasta kohti on 18.

5. - LUS Transtorakaalinen LUS-tutkimus tehdään välittömästi teho-osastolle saapumisen jälkeen (normaali rutiinikäytäntö). Jokaisen keuhkon etu-, lateraali- ja takavyöhykkeet tutkitaan. Jokaiselle vyöhykkeelle määritetään LUS-pisteet standardimääritelmien mukaisesti: LUS 0 : A-linjojen esiintyminen, LUS 1 : vähemmän kuin 3 B-linjaa, LUS 2: enemmän kuin 3 B-linjaa tai konfluenttia B-linjaa, LUS 3: subpleuraalinen kondensaatio . Lisäksi välittömät löydökset (keuhkopussin effuusio, alveolaarikonsolidaatio, pneumotoraksi) kirjataan.

   Näin ollen maksimi LUS-pistemäärä keuhkoja kohden on 9 ja maksimi LUS-pistemäärä potilasta kohti on 18.

6. - Biologiset tiedot

   Valtimoverikaasua otetaan rutiininomaisesti vakiokäytäntönä:

   a - Anestesian jälkeen ja ennen ihon viiltoa b - Välittömästi CPB:n täyden virtauksen saamisen jälkeen c - 20 - 25 minuutin välein CPB:n aikana d -5 - 10 min protamiiniruiskeen jälkeen. e - 15 min teho-osastolle saapumisen jälkeen

   a, d ja e verikaasujen tulokset kirjataan ja P/F-suhde lasketaan.

   Troponiini mitataan (ROCHE Diagnostics, Basel, Sveitsi) kaikilta potilailta H24:ssä laitoksen vakiokäytäntönä.

7. - Tallennetut tiedot

   Kaikki tiedot tallennetaan anonyymiin tietokantaan (EXCEL-laskentataulukko). Tallennetut tiedot ovat:

   • Sairaalan tiedostonumero, nimikirjaimet, demografiset ja menettelytiedot, liitännäissairaudet, lääkkeet, lähtötason hematokriitti ja kreatiniinitaso
   • Pre CPB TELUS -tiedot ja -pisteet, TEE-tiedot, P/F, MAP, SAP, DAP, syke, O2-valtimoiden saturaatio
   • CPB:n jälkeiset TELUS-tiedot ja -pisteet, TEE-tiedot, P/F, MAP, SAP, DAP, syke, O2-valtimosaturaatio, IV nestetasapaino CPB:n aikana.
   • LUS-tiedot ja pisteet, P/F teho-osastolle saapumisen jälkeen
   • Leikkauksen jälkeiset hengitystapahtumat (PORE): aika ekstubaatioon (tuntia), kokonaisaika NIV:ssä (tuntia), paluu mekaaniseen ventilaatioon (intubaatio), ventilaation kokonaisaika (tuntia), trakeotomia ja kesto (tuntia), oleskelun pituus (LOS) teho-osastolla (tunteja), ilmarinta rintaputkien poistamisen jälkeen, keuhkopussin effuusio, keuhkokuume (≥ 2 kriteeriä mukaan lukien kuume> 38,5 °C tai T <36 °C, leukosytoosi> 109/l, märkiviä henkitorven eritteitä ja ulkonäkö tai infiltraatin pysyminen CXR:ssä), atelektaasi, keuhkoembolia, EI hengittämistä ja kokonaiskesto (tunteja), ARDS (Berliinin määritelmä), rintalastan haavatulehdus, sairaalan LOS (päiviä)
   • Muita sairaalan sisäisiä komplikaatioita: sydämen iskemia, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kammiorytmihäiriö, uusi eteisvärinä (NOAF), akuutti munuaisten vajaatoiminta (AKI), munuaisten korvaushoito (RRT) ja kokonaiskesto (tunteja), aivoiskemia, sepsis muu kuin keuhkot, verensiirto (yksikkömäärä), ICU Takaisinotto, kuolema kaikista syistä.
8. - Tilastollinen analyysi Koska ei ole aiempaa tutkimusta, jossa TELUS olisi havaittu CPB:n aikana CS:ssä, otoskoon laskentaa ei voida tehdä, koska keskimääräistä pistemäärää ja keskihajontaa ei tunneta. Mukaan otetaan kaikki potilaat, joille on tehty täydelliset TELUS- ja LUS-tutkimukset neljän kuukauden aikana.

Tarkkailijoiden välinen vaihtelu arvioidaan käyttämällä Bland Altman -menetelmää (8), Lin-testiä (9) ja painotettua kappa-testiä (10).

Laadulliset muuttujat ilmaistaan ​​absoluuttisena arvona ja prosentteina. Kvantitatiiviset muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ja keskihajontana (SD) tai mediaani- ja kvartiilivälinä datajakauman normaalista riippuen.

Kattavat kuvaavat tilastot. CPB:tä edeltäviä ja jälkeisiä TELUS-tallenteita verrataan demografisten, menettelytapojen ja biologisten tietojen osalta.

Kaksi ryhmää määritellään PostCPB TELUS Score -arvon mukaan. Ryhmä HITELUS potilaiden kanssa, joiden TELUS-pistemäärä on 12 tai korkeampi. Ryhmä LOTELUS potilaiden kanssa, joiden TELUS-pistemäärä on alle 12. Näitä kahta ryhmää verrataan ensisijaisten ja toissijaisten tulosten esiintyvyyden sekä kaikkien rinnakkaissairauksien ja menettelytapamuuttujien osalta.

CPB TELUS:n ja ICU LUS:n jälkeisten demografisten, menettelytapojen ja biologisten tietojen vertailua tehdään.

PORE:sta rakennetaan yhdistelmäpisteet. PORE-esiintymiseen liittyvien TELUS/LUS-muuttujien määrittämiseksi suoritetaan monimuuttujalogistinen regressio.

TELUS/LUS-pisteiden ennakoivan suorituskyvyn määrittämiseksi RE-esiintymiselle luodaan ROC-käyrät laskemalla käyrän alla oleva pinta-ala (AUC) luottamusvälillä, Se, Sp, positiiviset ja negatiiviset ennustavat arvot (PPV ja NPV), Youden-indeksiarvot. .