脊髄性筋萎縮症における嚥下障害の定量的評価 (DYS-SMA)

脊髄性筋萎縮症 (SMA) は、第 2 運動ニューロンの早期変性と幅広い表現型を特徴とする進行性の常染色体劣性神経筋疾患です。 SMA は、SMN1 遺伝子の 5q13 の両アレル変異に起因します。 SMN1 は、前角細胞の適切な機能に不可欠な SMN タンパク質をコードしています。 推定発生率は、6,000 ～ 11,000 出生あたり 1 です。 SMA の分類は、発症時の年齢と達成された最大運動機能に基づいています。 SMA1 患者は、生後 6 か月以内に症状を発症し、サポートなしでは座ることができません。 SMA2 患者は通常、6 か月から 18 か月の間に最初の症状を示し、歩くことを学ぶことはありません。 SMA3 患者は生後 18 か月以降に最初の臨床症状を示し、歩行を達成します。 まれに、患者は成人期に最初の症状を発症します (SMA4)。 SMN1 の欠陥が SMA の原因ですが、疾患の重症度は、SMN1 とは 5 ヌクレオチドだけ異なる、SMN1 の隣に位置するパラロガス遺伝子である SMN2 のコピー数に関連しています。 これにより、SMN2 の 1 つのコピーによって生成される SMN タンパク質の量が約 10% に減少するスプライシング欠陥が生じます。

SMA の臨床的特徴は、進行性の筋力低下と筋萎縮です。 脊柱側弯症の変形、拘縮、頭の制御の低下、顎の閉鎖の制限、咳の困難、および気管分泌物のクリアランス障害が一般的な問題です。 多くの患者にとって、嚥下障害を含む球筋の筋力低下は、診断上および治療上の大きな課題となります。

SMA の治療は、何十年もの間、純粋に対症療法にとどまりましたが、原因となる疾患メカニズムを修正することを目的としたいくつかの治療薬が開発されたため、これはここ数年で根本的に変化しました。 SMN2 スプライシングを修飾するアンチセンス オリゴヌクレオチドである Nusinersen は、米国とヨーロッパで承認されています。 AAV9 を介した遺伝子治療である Onasemnogene abeparvovec は、患者に無傷の SMN1 コピーを提供し、米国およびヨーロッパでも認可されています。 最後に、SMN2 に作用するオーラル スプライシング修飾薬であるリスディプラムは米国で承認されており、現在ドイツでは SMA1 および 2 の患者向けに人道的使用プログラムを通じて利用できます。 最近の 2 つの研究、FIREFISH (SMA1) と SUNFISH (SMA2/3) のデータは、リスジプラム治療を受けた個人の運動機能と眼球機能の大幅な改善を示しています。

これらの新しい治療法は、疾患の経過を大幅に変更し、SMA の予後を改善しますが、臨床症状の治療とその診断は依然として困難です。 さまざまな程度の嚥下障害は、栄養失調や低体重を防ぐために人工栄養を必要とすることが多く、すべてのタイプの SMA で発生します。 SMA1 では、吸引力の低下、嚥下困難、および誤嚥や肺炎のリスクが高い粘液の不十分な可動性が頻繁に見られますが、SMA2 および 3 では、顎の可動性と開口部の制限、および顎の筋肉の衰弱が一般的です。 SMA の罹患率の要因であり、この症状の適切な診断とケアは、生活の質を維持するために不可欠です。 これを達成するには、検証済みの診断方法とスケールの適用が必要です。 しかし、これまでのところ、SMA の嚥下障害を扱った少数の患者を対象としたレトロスペクティブ研究または症例報告のみが記録されており、検証済みのテストを使用した標準化された評価は適用されていません。 さらに、SMA1、2、および 3 患者のどのパーセンテージが嚥下障害に苦しんでいるかを体系的に分析した大規模な研究はなく、単一タイプの嚥下障害の重症度に関するデータは入手できません。 さらに、新しい治療薬が嚥下にどのような影響を与えるかはわかっていません。

嚥下の柔軟な内視鏡的評価 (FEES) は、嚥下イメージングのゴールド スタンダードですが、SMA の嚥下プロセスの分析にはまだ包括的かつ前向きに使用されていません。 神経性嚥下障害の患者では、検証済みの嚥下障害重症度スコアと FEES が長年にわたって使用されており、嚥下障害の早期発見と改善された管理が可能になっています。