Evaluación cuantitativa de la disfagia en la atrofia muscular espinal (DYS-SMA)

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular autosómica recesiva progresiva caracterizada por la degeneración prematura de la segunda neurona motora y un fenotipo amplio. La SMA resulta de mutaciones bialélicas en el gen SMN1 en 5q13. SMN1 codifica la proteína SMN que es esencial para el correcto funcionamiento de las células del asta anterior. La incidencia estimada es de 1 por 6000-11 000 nacimientos. La clasificación de la AME se basa en la edad de inicio de los síntomas y la función motora máxima alcanzada. Los pacientes con AME1 desarrollan síntomas dentro de los primeros 6 meses de vida y no logran sentarse sin apoyo. Los pacientes de SMA2 suelen mostrar los primeros síntomas entre los 6 y los 18 meses y nunca aprenden a caminar. Los pacientes con SMA3 muestran los primeros signos clínicos después de los 18 meses de edad y logran caminar. En raras ocasiones, los pacientes desarrollan los primeros síntomas en la edad adulta (SMA4). Si bien los defectos en SMN1 son la causa de la AME, la gravedad de la enfermedad está relacionada con el número de copias de SMN2, un gen parálogo ubicado junto a SMN1 que difiere de SMN1 en solo 5 nucleótidos. Esto da como resultado un defecto de empalme que reduce la cantidad de proteína SMN producida por una copia de SMN2 a alrededor del 10 %.

Las características clínicas de la AME son debilidad muscular progresiva y atrofia muscular. Las deformidades escolióticas, las contracturas, el control reducido de la cabeza, el cierre limitado de la mandíbula, las dificultades para toser y la eliminación deficiente de las secreciones traqueales son problemas comunes. En muchos pacientes, la debilidad de los músculos bulbares, incluida la disfagia, representa un gran desafío diagnóstico y terapéutico.

El tratamiento de la AME siguió siendo puramente sintomático durante muchas décadas, pero esto ha cambiado fundamentalmente en los últimos años, ya que se han desarrollado varios agentes terapéuticos dirigidos a corregir los mecanismos causales de la enfermedad. Nusinersen, un oligonucleótido antisentido que modifica el empalme de SMN2, ha sido aprobado en EE. UU. y en Europa. El onasemnogén abeparvovec, una terapia génica mediada por AAV9, proporciona a los pacientes copias intactas de SMN1 y también ha sido autorizado en EE. UU. y en Europa. Finalmente, Risdiplam, un modificador de empalme oral que actúa sobre SMN2, ha sido aprobado en EE. UU. y actualmente está disponible en Alemania para pacientes con AME1 y 2 a través de un programa de uso compasivo. Los datos de dos estudios recientes, FIREFISH (SMA1) y SUNFISH (SMA2/3) han mostrado mejoras significativas en las funciones motoras y bulbares en individuos tratados con Risdiplam.

Aunque estas nuevas terapias modificarán sustancialmente el curso de la enfermedad y mejorarán el pronóstico de la AME, el tratamiento de los síntomas clínicos y su diagnóstico seguirán siendo un desafío. La disfagia de grado variable que a menudo requiere alimentación artificial para prevenir la desnutrición y el bajo peso corporal ocurre en todos los tipos de AME. La succión deficiente, las dificultades para tragar y la movilización inadecuada de la mucosa con un mayor riesgo de aspiración y neumonía son frecuentes en la AME1, mientras que la movilidad y apertura de la mandíbula restringida, así como la debilidad de los músculos de la mandíbula, son comunes en la AME2 y 3. En conjunto, la disfagia representa un problema importante. factor de morbilidad en la AME, y el adecuado diagnóstico y atención de este síntoma son fundamentales para mantener la calidad de vida. Para lograrlo, es necesaria la aplicación de métodos y escalas de diagnóstico validados. Pero hasta ahora, solo se han registrado algunos estudios retrospectivos con un pequeño número de pacientes o informes de casos relacionados con la disfagia en la AME, y no se han aplicado evaluaciones estandarizadas que utilicen pruebas validadas. Además, ningún estudio más grande ha analizado sistemáticamente qué porcentajes de pacientes con AME1, 2 y 3 sufren disfagia, y no hay datos disponibles sobre la gravedad de la disfagia en los tipos individuales. Además, no se sabe qué efectos tienen los nuevos agentes terapéuticos sobre la deglución.

La evaluación endoscópica flexible de la deglución (FEES, por sus siglas en inglés) es el estándar de oro de las imágenes de la deglución, pero aún no se ha utilizado de manera integral y prospectiva para el análisis del proceso de deglución en la AME. En pacientes con disfagia neurogénica, las puntuaciones de gravedad de disfagia validadas junto con FEES se utilizan desde hace muchos años y permiten la detección temprana y un mejor manejo de los trastornos de la deglución.