Quantitative Bewertung der Dysphagie bei spinaler Muskelatrophie (DYS-SMA)

Spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine progressive autosomal-rezessive neuromuskuläre Erkrankung, die durch vorzeitige Degeneration des zweiten Motoneurons und einen breiten Phänotyp gekennzeichnet ist. SMA resultiert aus biallelischen Mutationen im SMN1-Gen bei 5q13. SMN1 codiert das SMN-Protein, das für die ordnungsgemäße Funktion der Vorderhornzellen unerlässlich ist. Die geschätzte Inzidenz beträgt 1 pro 6000-11 000 Geburten. Die Klassifizierung von SMA basiert auf dem Alter bei Symptombeginn und der maximal erreichten motorischen Funktion. SMA1-Patienten entwickeln innerhalb der ersten 6 Lebensmonate Symptome und schaffen es nicht, ohne Unterstützung zu sitzen. SMA2-Patienten zeigen typischerweise erste Symptome im Alter von 6 bis 18 Monaten und lernen nie zu laufen. SMA3-Patienten zeigen nach dem 18. Lebensmonat erste klinische Anzeichen und erreichen das Gehen. Selten entwickeln Patienten erste Symptome im Erwachsenenalter (SMA4). Während Defekte in SMN1 die Ursache von SMA sind, hängt die Schwere der Erkrankung von der Kopienzahl von SMN2 ab, einem paralogen Gen, das sich neben SMN1 befindet und sich von SMN1 nur durch 5 Nukleotide unterscheidet. Dies führt zu einem Spleißdefekt, der die Menge an SMN-Protein, die von einer Kopie von SMN2 produziert wird, auf etwa 10 % reduziert.

Die klinischen Kennzeichen von SMA sind fortschreitende Muskelschwäche und Muskelatrophie. Skoliotische Deformitäten, Kontrakturen, reduzierte Kopfkontrolle, eingeschränkter Kieferschluss, Hustenbeschwerden und beeinträchtigte Clearance von Trachealsekreten sind häufige Probleme. Bulbäre Muskelschwäche einschließlich Dysphagie stellt bei vielen Patienten eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung dar.

Die Behandlung der SMA blieb viele Jahrzehnte lang rein symptomatisch, dies hat sich jedoch in den letzten Jahren grundlegend geändert, da mehrere Therapeutika entwickelt wurden, die auf die Korrektur ursächlicher Krankheitsmechanismen abzielen. Nusinersen, ein Antisense-Oligonukleotid, das das SMN2-Spleißen modifiziert, wurde in den USA und in Europa zugelassen. Onasemnogen Abeparvovec, eine AAV9-vermittelte Gentherapie, versorgt Patienten mit intakten SMN1-Kopien und wurde auch in den USA und in Europa zugelassen. Schließlich wurde Risdiplam, ein oraler Spleißmodifikator mit Wirkung auf SMN2, in den USA zugelassen und ist derzeit in Deutschland für SMA1- und 2-Patienten über ein Compassionate-Use-Programm erhältlich. Daten aus zwei neueren Studien, FIREFISH (SMA1) und SUNFISH (SMA2/3), haben signifikante Verbesserungen der motorischen und bulbären Funktionen bei mit Risdiplam behandelten Personen gezeigt.

Obwohl diese neuen Therapien den Krankheitsverlauf erheblich verändern und die Prognose der SMA verbessern werden, bleibt die Behandlung der klinischen Symptome und deren Diagnose eine Herausforderung. Dysphagie unterschiedlichen Ausmaßes, die häufig eine künstliche Ernährung erfordert, um Mangelernährung und niedrigem Körpergewicht vorzubeugen, tritt bei allen Arten von SMA auf. Saugschwäche, Schluckbeschwerden und unzureichende Schleimmobilisierung mit erhöhtem Aspirations- und Lungenentzündungsrisiko sind bei SMA1 häufig, während bei SMA2 und 3 eine eingeschränkte Kieferbeweglichkeit und -öffnung sowie eine Schwäche der Kiefermuskulatur häufig sind. Insgesamt stellt die Dysphagie eine wichtige Rolle dar Morbiditätsfaktor bei SMA, und eine angemessene Diagnose und Behandlung dieses Symptoms sind für den Erhalt der Lebensqualität unerlässlich. Um dies zu erreichen, ist der Einsatz validierter diagnostischer Methoden und Skalen notwendig. Aber bisher sind nur wenige retrospektive Studien mit kleinen Patientenzahlen oder Fallberichten über Dysphagie bei SMA bekannt, und es wurden keine standardisierten Bewertungen mit validierten Tests durchgeführt. Darüber hinaus hat keine größere Studie systematisch analysiert, welche Prozentsätze von SMA1-, 2- und 3-Patienten an Dysphagie leiden, und es liegen keine Daten zum Schweregrad der Dysphagie bei den einzelnen Typen vor. Weiterhin ist nicht bekannt, welche Auswirkungen die neuen Therapeutika beim Schlucken haben.

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) ist der Goldstandard der Schluckbildgebung, wurde jedoch noch nicht umfassend und prospektiv zur Analyse des Schluckvorgangs bei SMA eingesetzt. Bei Patienten mit neurogener Dysphagie werden seit vielen Jahren validierte Dysphagie-Schwere-Scores zusammen mit FEES verwendet und ermöglichen eine frühzeitige Erkennung und verbesserte Behandlung von Schluckstörungen.